Quelles sont les causes possibles de la toux chez les enfants? Quels sont les principes de base de la thérapie antitussive?

Quelles sont les causes possibles de la toux chez les enfants?
Quels sont les principes de base de la thérapie antitussive?

Toux - un réflexe visant à rétablir la perméabilité des voies respiratoires (DP). Dans la vie humaine, il se retrouve extrêmement souvent. Et par conséquent, on pense généralement que la toux n'est pas un problème, que n'importe qui peut y remédier: le patient lui-même et ses parents (s'il s'agit d'un enfant), des parents ou des amis et des pharmaciens de pharmacie, sans parler des médecins. Malheureusement, cette opinion commune peut entraîner un mauvais choix de traitement antitussif, ce qui peut nuire au patient.

Ce dernier est particulièrement vrai pour la pédiatrie, car l'organisme des enfants lui-même et les maladies de l'enfance ont leurs propres caractéristiques. De plus, les causes de la toux chez les enfants et les adultes peuvent varier considérablement [1, 4, 5]. Par conséquent, l'utilisation irréfléchie de médicaments acceptés dans la pratique thérapeutique des adultes, en particulier des médicaments antitussifs combinés, peut non seulement être inutile, mais même conduire à une détérioration de l'état de l'enfant.

Le choix et l'utilisation de la thérapie antitussive en pédiatrie impliquent la connaissance des aspects suivants:

  • cause de la toux;
  • caractéristiques de la formation d'un réflexe de toux dans l'enfance;
  • mécanisme d'action des médicaments antitussifs utilisés.

Comme indiqué ci-dessus, la fonction principale d'une toux est de restaurer la perméabilité des voies respiratoires en supprimant la sécrétion et en rétablissant le transport mucociliaire de la sécrétion bronchique (clairance mucociliaire).

Les causes de la toux dans l'enfance sont nombreuses, mais le plus souvent, c'est un symptôme d'infection. Dans ce cas, le processus infectieux-inflammatoire peut être localisé dans les parties supérieures du DP. Ce sont des infections virales respiratoires aiguës, une amygdalite, une pharyngite, une sinusite, des exacerbations d'amygdalite, une laryngite. Une toux est également un symptôme d'une infection des parties inférieures du DP - trachéite, bronchite, pneumonie ou une combinaison d'infection des parties supérieure et inférieure du DP.

La bronchospasme (par exemple, avec l'asthme bronchique, la bronchite obstructive) est la deuxième place parmi les causes de toux chez les enfants. Ceci est suivi d'une obstruction du DP avec des sécrétions bronchiques visqueuses, des corps étrangers aspirés, des fluides, des formations endogènes et exogènes, etc. Enfin, la cause de la toux peut être un œdème parenchymateux pulmonaire d'origines diverses, ainsi que d'autres facteurs (par exemple, irritation pleurale, etc..).

La violation de la clairance mucociliaire dans l'enfance peut également être due à plusieurs raisons [1, 5]:

  • hyperplasie de la muqueuse bronchique sous l'influence d'une inflammation infectieuse, allergique ou autre;
  • gonflement de la muqueuse de l'arbre bronchique;
  • augmentation de la sécrétion de mucus;
  • augmentation de la viscosité des sécrétions;
  • une diminution de la formation de tensioactif;
  • bronchospasme;
  • dyskinésie des bronches, c'est-à-dire une diminution de leur calibre à l'expiration de plus de 25% par rapport au calibre à l'inspiration.

Enfin, une clairance mucociliaire altérée peut être causée par une combinaison de deux ou plusieurs de ces facteurs..

Les manifestations cliniques de la toux chez les enfants vont d'une douleur intense, accompagnée de vomissements, d'anxiété et / ou de douleur, qui perturbe le sommeil et le bien-être de l'enfant, à une toux discrète, qui n'a presque aucun effet sur le bien-être et le comportement. Dans ce dernier cas, l'enfant n'a généralement pas besoin d'un traitement antitussif spécial, mais il est néanmoins nécessaire de rechercher les causes de la toux.

Le traitement de la toux n'est indiqué que dans les cas où la toux viole le bien-être et l'état du patient. Dans ce cas, vous devez toujours commencer par éliminer ses causes. La nécessité d'un traitement de la toux proprement dite, c'est-à-dire la nomination de la thérapie dite antitussive, survient principalement en présence d'une toux improductive, sèche et intrusive chez un enfant. La particularité de cette toux est qu'elle n'entraîne pas l'évacuation de la sécrétion accumulée dans le DP et / ou ne libère pas les récepteurs muqueux des voies respiratoires d'effets irritants, par exemple avec une inflammation irritative ou allergique. Il convient de souligner que chez les jeunes enfants, une toux improductive est plus souvent causée par une viscosité accrue de la sécrétion bronchique, une altération du «glissement» des expectorations le long de l'arbre bronchique, une activité insuffisante de l'épithélium cilié des bronches et une réduction des bronchioles. Par conséquent, le but de la prescription d'un traitement antitussif dans de tels cas est de diluer les expectorations, de réduire son adhérence et ainsi d'augmenter l'efficacité de la toux..

Ainsi, l'efficacité de la thérapie antitussive consiste, en substance, à améliorer la toux, à condition qu'elle soit transférée de sèche non productive à humide et productive. Cela conduit finalement à la restauration de la perméabilité des voies respiratoires, à l'élimination de l'irritation des muqueuses et au réflexe de toux.

Le traitement d'une toux humide productive, qui supprime le réflexe de toux, n'est effectué chez les enfants que dans des situations particulières: lorsque la toux est très intense et épuise le bébé, s'accompagne de vomissements, altère le sommeil de l'enfant ou lorsqu'il existe un risque d'aspiration élevé (par exemple, chez les enfants atteints d'une pathologie grave du SNC) ).

Ainsi, pour le bon choix de traitement antitussif, il est nécessaire, tout d'abord, d'établir un diagnostic de la maladie à l'origine de la toux chez l'enfant; deuxièmement, évaluer sa productivité, sa prescription et son intensité, ainsi que le degré d'influence sur l'état du patient; il convient également d'évaluer la nature de la sécrétion bronchique (muqueuse ou purulente, degré de viscosité, «mobilité», quantité, etc.), la présence ou l'absence de bronchospasme.

Par conséquent, la participation d'un pédiatre est simplement nécessaire pour décider de la nécessité et du choix rationnel d'un traitement antitussif pour un enfant. De plus, le bon choix de la thérapie antitussive est toujours basé sur une bonne connaissance des mécanismes d'action des médicaments à effet antitussif, qui est également la prérogative du médecin.

Parmi les médicaments antitussifs, il est possible de distinguer les médicaments réellement antitussifs, les médicaments à effet antitussif indirect et combinés (voir tableau).

Les médicaments antitussifs sont généralement divisés en deux groupes principaux: à action centrale et à action périphérique (afférents, efférents et combinés). Parmi les agents périphériques, on distingue les préparations d'origine végétale et synthétique [2, 3, 6, 7].

Les médicaments antitussifs à action centrale sont conçus pour supprimer la fonction du centre de la toux de la moelle épinière ou d'autres centres nerveux apparentés du cerveau. Il s'agit notamment des médicaments à effet narcotique (codéine, dionine, morphine, dextrométhorphane) et des médicaments qui ont un effet antitussif non narcotique en combinaison avec un anesthésique, apaisant et, en règle générale, un léger effet antispasmodique. Ce sont le chlorhydrate de glaucine (glauvent), la libexine, le synecode, le tusuprex et autres. Les médicaments non narcotiques centraux comprennent la broncholithine, un médicament combiné qui comprend le chlorhydrate de glaucine, l'éphédrine, l'huile essentielle de sauge et l'acide citrique.

Les médicaments sont rarement utilisés en pédiatrie, uniquement dans un hôpital et pour des raisons spéciales: principalement pour le cancer des voies respiratoires (médicaments à base d'opium, dextrométhorphane), pour supprimer le réflexe de la toux pendant la bronchographie, la bronchoscopie et d'autres interventions chirurgicales.

Les drogues non stupéfiantes sont utilisées plus largement, mais, malheureusement, elles sont souvent incorrectes et déraisonnables. L'indication médicale de leur prescription est le besoin urgent de supprimer la toux. En pédiatrie, un tel besoin est rare. Chez les jeunes enfants (au cours des trois premières années de vie), il survient avec une coqueluche et en cas de toux productive très intense avec une sécrétion bronchique excessivement abondante et fluide (bronchorrhée), lorsqu'il existe un risque d'aspiration.

Il convient de noter que chez les jeunes enfants, le bronchospasme est également une rareté. Le syndrome habituellement obstructif et le syndrome obstructif particulièrement prononcé à cet âge sont causés par une hyperplasie et un œdème infectieux-inflammatoire de la muqueuse bronchique, une altération de la motilité des bronchioles et une mobilité réduite des sécrétions en raison de sa viscosité accrue et de son faible niveau de surfactant. Par conséquent, les médicaments antitussifs à action centrale ici n'ont tout simplement pas de point d'application. De plus, supprimant le réflexe de toux, ils ralentissent la libération de DP de la sécrétion, aggravent l'aérodynamique des voies respiratoires et les processus d'oxygénation des poumons, exacerbant l'insuffisance respiratoire.

Dans la période d'âge plus avancé, ces médicaments peuvent être utiles en cas de toux associée à un bronchospasme léger. De plus, ils sont utilisés indépendamment ou en complément de bronchodilatateurs et de médicaments qui suppriment l'inflammation allergique ou irritative..

Le groupe de médicaments antitussifs non narcotiques à action centrale est également indiqué pour la toux associée à une irritation des muqueuses des sections supérieures (épiglottiques) de la MP due à une inflammation infectieuse ou irritative. Dans ces cas, leur utilisation est généralement plus efficace en association avec des médicaments périphériques à effet enveloppant. La broncholitine est un exemple d'un tel médicament à effet combiné. Mais son utilisation n'est justifiée qu'en l'absence de signes prononcés de bronchite, car l'éphédrine pénétrant dans la broncholitine «sèche» la muqueuse bronchique, augmente la viscosité de la sécrétion bronchique et ralentit le transport mucociliaire. D'autre part, l'éphédrine a un effet stimulant sur le système nerveux central, perturbe le sommeil du bébé et améliore la toux improductive et l'essoufflement.

Les antitussifs périphériques affectent les composants afférents ou efférents du réflexe de la toux, ou ont un effet combiné. Les médicaments à effet afférent agissent comme des analgésiques ou des anesthésiques doux sur la membrane muqueuse des voies respiratoires et réduisent la stimulation réflexe du réflexe de la toux. De plus, ils modifient la formation et la viscosité de la sécrétion, détendent les muscles lisses des bronches. Les préparations à effet efférent augmentent la mobilité de la sécrétion, comme si elle améliorait son «glissement» le long de la muqueuse, réduisait la viscosité du mucus ou augmentait l'efficacité et la force du mécanisme de toux lui-même.

L'un des médicaments antitussifs afférents les plus efficaces à action périphérique est l'hydratation des muqueuses. Pour cela, des aérosols et des inhalations à la vapeur sont utilisés, ce qui réduit l'irritation des muqueuses et la viscosité des sécrétions bronchiques. L'inhalation de vapeur d'eau seule ou avec l'ajout de médicaments (chlorure ou benzoate de sodium, bicarbonate de sodium, chlorure d'ammonium, extraits de plantes tels que l'eucalyptus, le baume d'eucabale, l'inhalate bronchique, etc.) - la méthode d'hydratation la plus simple, la plus abordable et la plus courante. Parallèlement à cela, une consommation abondante peut être utilisée (y compris des thés et des frais médicinaux, qui combinent les mécanismes d'action efférents et afférents), et dans les cas graves (dans un hôpital) - perfusion de liquide intraveineux.

Les agents enveloppants concernent également les agents antitussifs périphériques à action afférente. Ces médicaments sont principalement utilisés pour la toux due à l'irritation de la muqueuse de l'épiglotte supérieure des voies respiratoires. Leur action repose sur la création d'une couche protectrice de la muqueuse du nasopharynx et de l'oropharynx. Habituellement, ce sont des comprimés pour l'absorption dans la bouche ou des sirops et des thés contenant des extraits de plantes (eucalyptus, acacia, réglisse, cerises sauvages, etc.), de la glycérine, du miel et d'autres composants.

Les anesthésiques locaux (benzocaïne, cycline, tertacaïne) sont également afférents, mais ne sont utilisés qu'en milieu hospitalier, selon les indications, notamment pour l'inhibition du réflexe de la toux lors de bronchoscopie ou bronchographie.

Les médicaments expectorants comprennent les expectorants. Ce sont des extraits de plantes (guimauve, anis, élécampane, romarin sauvage, origan, Ipecacuana, tussilage, plantain, droséra, réglisse, bourgeons de pin, violette, thym, thermopsis, etc.), terpinghydrate, iodures. Le mécanisme d'action de ces fonds est basé sur l'élimination des sécrétions bronchiques des voies respiratoires en réduisant sa viscosité avec l'augmentation du volume. La plupart des médicaments expectorants augmentent la sécrétion de mucus en raison d'une irritation réflexe des glandes de la muqueuse bronchique. Certains, par exemple, les iodures et un certain nombre de préparations à base de plantes (thym, droséra, thermopsis, ipecacuan, etc.) ont également un effet direct sur les cellules bronchiques sécrétoires et sont sécrétés dans la lumière de l'arbre bronchique, augmentant la sécrétion de mucus et augmentant son volume. Ils activent en partie la fonction motrice des bronchioles et de l'épithélium ciliaire de la muqueuse bronchique. Parallèlement à cela, comme des thermopsis, Ipecacuana améliore l'activité des vomissements et des centres respiratoires de la moelle allongée.

Les extraits de plantes sont inclus dans les sirops, les gouttes et les comprimés contre la toux, sont des composants des collections de seins. Il convient de noter que l'origine à base de plantes du médicament ne signifie pas sa sécurité totale pour l'enfant, en particulier un âge précoce. Ainsi, les médicaments Ipecac contribuent à une augmentation significative du volume des sécrétions bronchiques, améliorent le réflexe de vomissement. Améliore les réflexes de vomissement et de toux de l'herbe thermopsis. Par conséquent, chez les enfants des premiers mois de la vie, chez les enfants atteints de lésions du système nerveux central, ils ne doivent pas être utilisés: ils peuvent provoquer une aspiration, une asphyxie, la formation d'une atélectasie ou une augmentation des vomissements associés à la toux. L'anis, la réglisse et l'origan ont un effet laxatif assez prononcé et ne sont pas recommandés si un enfant malade a la diarrhée.

Une augmentation significative du volume des expectorations est également notée avec l'utilisation d'iodures (iodure de potassium, iodure de sodium, glycérol iodé). L'utilisation de ces médicaments en pédiatrie doit également être limitée, car l'effet expectorant des iodures n'est observé que lorsqu'ils sont prescrits à des doses proches de l'intolérable, ce qui est toujours dangereux dans la pratique des enfants. De plus, ils ont un goût désagréable (à l'exception du glycérol iodé, mais l'effet de son administration est extrêmement négligeable).

Les qualités négatives des expectorants incluent la nécessité de leur consommation fréquente (toutes les 3-4 heures), ce qui est très gênant pour un enfant malade et lui provoque une réaction négative au traitement, ainsi que la faible efficacité d'une telle thérapie.

Les mucolytiques sont des médicaments antitussifs significativement plus efficaces avec un effet périphérique efférent. Ils diluent bien la sécrétion bronchique en modifiant la structure du mucus. Il s'agit notamment des dérivés de la cystéine (acétylcystéine, ACC, carbocystéine, N-acétylcystéine (fluimucil)), bromhexine (bisolvan), ambroxol (ambrohexal, lasolvan), dornase (pulmozyme), enzymes protéolytiques (désoxyribonucléase 3, etc.) 7-10].

Une caractéristique des mucolytiques est qu'en diluant les expectorations, elles n'augmentent pratiquement pas son volume, c'est-à-dire qu'elles sont privées de l'effet négatif des médicaments expectorants. L'effet de liquéfaction des enzymes protéolytiques est basé sur la rupture des liaisons peptidiques des molécules protéiques de la sécrétion bronchique. L'acétylcystéine, la carbocystéine et la N-acétylcystéine, la bromhexine et l'ambroxol perturbent l'intégrité des liaisons disulfure des mucopolysaccharides acides et du gel d'expectoration, la diluant ainsi.

L'action de l'acétylcystéine est également renforcée en augmentant la synthèse de sécrétion des cellules muqueuses, ce qui contribue à la lyse de la fibrine. De plus, en raison de l'activation de la synthèse du glutathion dans les cellules immunocompétentes sous l'influence d'une utilisation à long terme de l'ACC, une augmentation des processus de maturation des lymphocytes T et une augmentation de l'activité antioxydante sont observées.

La bromhexine et l'ambroxol ont également la capacité de stimuler la production de surfactant pulmonaire endogène (facteur antialectatique), et l'ambroxal ralentit également sa dégradation. Le surfactant, comme vous le savez, assure la stabilité des cellules alvéolaires pendant la respiration, empêche les alvéoles de tomber, les protège de l'influence de facteurs indésirables externes, améliore le «glissement» de la sécrétion bronchopulmonaire le long de l'épithélium de la muqueuse bronchique. La réduction de la viscosité du mucus, l'amélioration de son glissement augmentent considérablement la fluidité des expectorations et facilitent leur libération par les voies respiratoires.

La carbocystéine, contrairement à l'ACC, la bromhexine et l'ambroxol, a un effet mucorégulateur, réduisant la synthèse de neutres et augmentant la production de mucines acides. Il améliore également la synthèse d'IgA par les cellules épithéliales et, en réduisant considérablement le nombre de cellules caliciformes, en particulier dans les parties terminales des bronchioles, réduit la production de mucus. Par conséquent, il n'est pas recommandé de combiner la carbocystéine avec des médicaments qui réduisent la sécrétion de mucus bronchique, avec peu de crachats, ainsi qu'avec une tendance à la constipation.

Les mucolytiques peuvent être largement utilisés en pédiatrie dans le traitement de la toux causée par des maladies des parties inférieures de la DP (trachéite, laryngotrachéite, bronchite, pneumonie), en particulier chez les enfants des cinq premières années de vie, chez qui l'augmentation de la viscosité de la sécrétion bronchique est le principal facteur pathogène de la formation de la toux. La tendance à une synthèse insuffisante du surfactant justifie l'utilisation de médicaments tels que l'ambroxol et la bromhexine en néonatologie et chez l'enfant dans les premières semaines et les premiers mois de la vie.

L'un des inconvénients de l'ACC, de la carbocystéine et en partie de la bromhexine est leur capacité à augmenter le bronchospasme. Par conséquent, l'utilisation de ces médicaments dans la période aiguë d'asthme bronchique n'est pas montrée.

L'acétylcystéine, la bromhexine et l'ambroxol ont fait leurs preuves dans la bronchite chronique, la bronchectasie, la fibrose kystique et d'autres fermentopathies, qui se caractérisent par une augmentation de la viscosité et des expectorations souvent purulentes ou mucopurulentes. Mais dans cette situation, ces mucolytiques, comme la dornase, ont des avantages, car ils diluent plus efficacement les expectorations purulentes.

Actuellement, le médicament guaifénésine est largement utilisé. Il fait partie d'agents tels que Coldrex-broncho, Robitussin - un sirop contre la toux, la tussine (une préparation combinée comprenant, avec la guaifénésine, le caramel, la glycérine, l'acide citrique, le benzoate de sodium, le sirop de maïs) et un certain nombre d'autres antitussifs en vente libre largement annoncés. La dose de guaifénésine est généralement de 100 à 200 mg par dose toutes les 4 heures. La guaifénésine peut être utilisée chez les enfants de plus de trois ans.

Dans son action, la guaifénésine occupe une position intermédiaire entre les médicaments expectorants et mucolytiques. Contrairement à l'expectorant décrit ci-dessus, l'effet de la guaifénésine est basé sur une diminution de la tension superficielle et de l'adhérence des expectorations à la muqueuse bronchique et une diminution de sa viscosité due à la dépolymérisation des mucopolysaccharides acides du mucus. Mais la capacité d'augmenter la sécrétion de mucus (bien que moins visqueuse) rapproche la guaifénésine des médicaments expectorants. Aucun effet secondaire de la guaifénésine n'a été noté, mais il n'existe pas de données fiables sur son efficacité..

L'utilisation de médicaments à effet antitussif indirect en pédiatrie a des indications très limitées. Par exemple, les antihistaminiques ne sont pas recommandés pour le traitement de la toux chez les enfants, en particulier les jeunes enfants, car leur effet "asséchant" sur la muqueuse bronchique renforce la toux improductive causée par la nature déjà visqueuse de la sécrétion. Pour les mêmes raisons, les enfants n'utilisent pas de décongestionnants (décogestants) utilisés pour la rhinite aiguë et la toux chez l'adulte.

Les bronchodilatateurs (aminophylline, théophylline) sont indiqués pour une utilisation si la toux est associée à un bronchospasme. L'utilisation d'atropine est généralement indésirable chez les enfants et les adultes, car elle épaissit les expectorations, ce qui la rend plus visqueuse et difficile à éliminer..

Je voudrais surtout m'attarder sur l'utilisation de médicaments contre la toux combinés. Ce groupe de médicaments est généralement en vente libre ou prescrit par les médecins et contient deux composants ou plus. Un certain nombre de médicaments combinés comprennent un antitussif à action centrale, un antihistaminique, un expectorant et un décongestionnant (broncholitine, stoptussine, synecode, hexapnevmin, lorraine). Souvent, ils comprennent également un bronchodilatateur (solutan, trisolvin) et / ou un composant antipyrétique, des agents antibactériens (hexapnevmin, lorraine). Ces médicaments soulagent la toux avec un bronchospasme, réduisent les manifestations d'une infection virale respiratoire (par exemple la rhinite) ou bactérienne, mais ils doivent également être prescrits selon les indications appropriées. Souvent, ces médicaments ne sont pas indiqués ni même contre-indiqués chez les jeunes enfants, en particulier les premiers mois de la vie.

De plus, dans les médicaments combinés, en particulier les médicaments prescrits par les médecins, les médicaments qui sont opposés dans leur effet peuvent être combinés, par exemple, les antihistaminiques et les expectorants (poudre de Zvyagintseva et ses variantes). De nombreuses prescriptions contiennent des concentrations de médicaments sous-optimales ou faibles, ce qui réduit leur efficacité. Mais, bien sûr, il existe des combinaisons de médicaments bien justifiées.

Si la plainte principale est en fait une toux, il est toujours préférable d'utiliser un médicament à pleine dose, mais un médicament qui agit sur un composant du réflexe de la toux spécifique à un patient donné. Par exemple, pour soulager la toux associée aux phénomènes d'infection aiguë des voies respiratoires supérieures, des comprimés ou des sirops à action périphérique enveloppante ou une combinaison de ceux-ci (chez les enfants plus âgés et les adolescents) avec des médicaments non narcotiques à action centrale tels que la libexine sont indiqués. Dans la laryngite aiguë, la trachéite, la bronchite et la pneumonie, pour améliorer la sécrétion bronchique et fluidifier les expectorations visqueuses, l'effet le plus bénéfique est l'humidification des voies respiratoires. S'il est inefficace, des médicaments expectorants et des mucolytiques sont ajoutés au traitement.

Les mucolytiques sont les médicaments de choix en présence de crachats visqueux, mucopurulents ou purulents et chez les enfants avec une synthèse réduite de surfactant (âge précoce, prématurité, évolution prolongée de la bronchite, pneumonie, fibrose kystique, déficit en a1-antitrypsine).

En cas de toux chez un patient souffrant de bronchospasme, il est conseillé de prescrire (avec des médicaments hydratants et expectorants) des bronchodilatateurs, des anti-allergiques et des anti-inflammatoires, mais les antitussifs à action centrale et les mucolytiques tels que l'acétylcystéine ne sont pas indiqués.

Chez les jeunes enfants, chez les enfants avec un réflexe de vomissement prononcé, chez les enfants à haut risque d'aspiration, les préparations expectorantes sont contre-indiquées, ce qui augmente le volume de sécrétion et surtout renforce les réflexes émétiques et de toux. Et pour la suppression ciblée de la toux improductive causée par l'irritation de la muqueuse du DP, par exemple avec la coqueluche, au contraire, il est possible d'utiliser des médicaments antitussifs non narcotiques d'action centrale.

Littérature

1. Artamonov R. G. L'état des bronches avec pneumonie segmentaire et lobaire prolongée et chronique chez les enfants des premières années de la vie. Abstrait. dis. Cand. mon chéri. les sciences. M., 1958.
2. Ignatieff E, P., Makarova O. V., Nonikov V. E. Expectorants modernes // Dans le monde des médicaments. 1998. No. 1. S. 10-13.
3. Mashkovsky M. D. Drugs. M.: Médecine, 1993.
4. Rachinsky S. V. et al. Bronchite chez les enfants. L.: Médecine, 1978. 211 s.
5. Tatochenko V. K. et al. Maladies respiratoires aiguës chez les enfants. M.: Médecine, 1981. 206 s.
6. Un guide de la médecine. Diagnostic et thérapie. M. 1997.V. 1.P.407-410.
7. Référence Vidal. Médicaments en Russie. M., 1999.
8. Anmmon H. P. Augmente le glucose par ACC pendant l'hiperglicem Arsne // 1992. 42. P. 642-645.
9. Bianchi M. et al. Ambroxol inhibe l'interleucine 1 et la production de facteurs de nécrose tumorale dans les cellules mononucléaires humaines // Agents et actions. Vol. 31: 3/4.
10. Ziment I. Acétilcystéines: une traînée avec dans le passé passé un avenir // Respiration, 1986. 50 suppi 1: 20-30.

Toux sèche chez les enfants - aspects modernes de l'étiopathogenèse, du diagnostic et du traitement

Publié dans la revue:
"Pratique du pédiatre", décembre 2010, p. 14-20

S.P. Guseva, pédiatre, médecin-chef adjoint pour le travail médical de l'hôpital clinique régional pour enfants de Koursk

La toux est l'une des plaintes les plus courantes avec lesquelles les parents d'un enfant malade s'adressent à un pédiatre. Selon les statistiques, sa prévalence chez les enfants est de 28 à 30%, et 3 à 6,5% des enfants souffrent de toux chronique, selon divers auteurs [1]. Ce symptôme peut être caractéristique d'une variété de maladies, et donc l'apparition d'une toux sèche chez un patient nécessite les soins médicaux les plus proches et la nomination d'un traitement adéquat, en tenant compte des causes qui l'ont provoqué. Dans cette revue, nous allons essayer de parler aux pédiatres et aux médecins généralistes des causes, du mécanisme de développement, du diagnostic et du traitement des maladies, dont le principal symptôme est la toux sèche.

Définissons d'abord la toux:

Une toux est un mouvement de poussée rapide et fort, généralement effectué avec une glotte fermée et accompagné d'un son caractéristique [2]. Le concept de réaction réflexe protectrice du corps n'a pas été intentionnellement inclus dans cette définition, car une toux sèche n'exécute souvent pas une telle fonction.

- Qu'est-ce qu'un réflexe de toux??

- Le réflexe de la toux est un mécanisme de protection important qui nettoie les voies respiratoires des irritants nocifs inhalés, qui peuvent être des virus, des aéroallergènes et des produits chimiques.

Il existe deux types différents de fibres sensibles impliquées dans la formation d'un réflexe de toux..

Le premier type de fibre est sensible aux irritants mécaniques et / ou chimiques. Ils sont présents dans l'ensemble des voies respiratoires jusqu'aux bronchioles respiratoires, notamment sur la paroi postérieure de la trachée, sa bifurcation (bifurcation) et les points de branchement des grandes voies aériennes. Ils sont également présents dans le conduit auditif externe, sur le tympan, la plèvre et le péricarde, où ils ne répondent qu'aux stimuli mécaniques [5].

Les fibres du second type répondent plus aux stimuli chimiques qu'à la stimulation mécanique. La stimulation de ces fibres provoque un rétrécissement des bronches, une vasodilatation et une augmentation de la sécrétion de mucus [6]. Cependant, leur rôle exact dans le réflexe de la toux reste incertain..

À partir des récepteurs, les impulsions nerveuses sont transmises aux structures du tronc cérébral, puis aux centres de la toux de la moelle allongée, où les informations sont traitées. Ensuite, l'excitation du tronc cérébral le long des nerfs rachidiens atteint les muscles respiratoires: innove les muscles lisses des bronches, ainsi que les glandes sous-muqueuses des bronches, les amenant à se rétrécir et à produire du mucus.

La variabilité des voies neurales provoque souvent un réflexe de toux excessif et inadéquat qui se produit en réponse à des stimuli.

- Quels types de toux sont généralement attribués?

- La durée de la toux est divisée en aiguë (pouvant aller jusqu'à 3 semaines) et chronique (plus de 3 semaines). Nos collègues occidentaux appellent une toux chronique de plus de 8 semaines et distinguent une sorte de zone «transitoire» appelée toux subaiguë, d'une durée de 3 à 8 semaines. Un exemple est une toux qui se résorbe lentement chez un enfant atteint de coqueluche ou de SRAS [2].

Selon la présence de crachats, la toux est considérée comme productive (humide) et improductive (sèche).

Selon l'étiologie de l'occurrence, la toux est divisée en infectieuse et non infectieuse. À son tour, l'école anglo-saxonne utilise une classification supplémentaire de la toux chez les enfants:

  • toux post-virale - une toux qui commence comme un symptôme du SRAS et dure plus de 3 semaines,
  • spécifique - toux, dont la cause est déterminée,
  • non spécifique - en règle générale, une toux sèche chronique qui n'est pas accompagnée d'autres symptômes d'une pathologie chronique des voies respiratoires, avec une radiographie thoracique normale [2].

- Qu'est-ce qui cause la toux??

- En général, il existe cinq principaux groupes de causes qui provoquent l'apparition de la toux [7]:

  1. Irritation des récepteurs de la muqueuse des voies respiratoires (il s'agit d'une irritation et / ou inflammation directe d'origine infectieuse et non infectieuse, allergique).
  2. Trouble des voies respiratoires.
  3. Compression des voies aériennes externes.
  4. Irritation des récepteurs des plèvres pariétales et pariétales.
  5. Irritation des récepteurs médiastinaux.

Ainsi, la toux est un symptôme de nombreuses maladies, chez les enfants les plus courantes sont les suivantes:

  • Infections (y compris toux post-infectieuse):
    • des voies respiratoires supérieures,
    • voies respiratoires inférieures.
  • Rhinorrhée postnasale.
  • L'asthme bronchique.
  • Bronchite chronique.
  • Carcinome bronchogène.
  • Corps étrangers (obstruction).
  • Reflux gastro-intestinal avec aspiration.
  • Insuffisance cardiaque ventriculaire gauche.
  • Médicaments (inhibiteurs de l'ECA, bêta-bloquants).

Il convient de noter que l'importance de diverses maladies varie en fonction de l'âge de l'enfant (tableau 1)..

Tableau 1
Diagnostic différentiel de la toux chronique chez les enfants (par ordre décroissant de probabilité) [3]

Petite enfanceFin de l'enfance
Reflux gastro-oesophagienHyperréactivité post-virale
voies respiratoires
Asthme
Infections respiratoiresAsthmeRhinorrhée postnasale
Malformations congénitales
voies respiratoires
La fumée secondaireFumeur
Défaut cardiaque congénitalReflux gastro-oesophagienTuberculose pulmonaire
La fumée secondaireCorps étrangerMaladie bronchiectasique
Pollution environnementaleTuberculose pulmonaireToux psychogène
AsthmeMaladie bronchiectasiqueMédicament
(Inhibiteurs de l'ECA)

La toux sèche est souvent causée non pas par des causes infectieuses, mais par une irritation mécanique ou chimique des récepteurs de la toux (tableau 2).

Tableau 2

Irritation mécaniqueIrritation non mécanique
poussière
Corps étranger
Fumeur
Chirurgical
intervention
Excitation
Boisson froide
Climatisation
Allergie
Effet secondaire
certains médicaments

- Quel est l'effet de la toux sèche sur la qualité de vie?

- Une toux intense ou prolongée entraîne souvent des complications somatiques et psychologiques qui nuisent au bien-être général de l'enfant et à la qualité de vie de sa famille (tableau 3).

Avec une toux sévère et chronique (par exemple, avec une coqueluche), des complications graves peuvent se développer:

  • Pneumothorax.
  • Emphysème.
  • Bradyarythmie.
  • Fractures des côtes.
  • Rupture musculaire.

Tableau 3
Symptômes indésirables de la toux [8]

CoamaticPsychologiqueSocial
Vomissement
Douleur thoracique
Dysphonie
Manque d'appétit
Mal de crâne
Incontinence urinaire
Formation d'une hernie
La faiblesse
Trouble du sommeil
Somnolence
Une dépression
Anxiété
Embarras
Peur d'une terrible maladie
des parents
Relations tendues
dans la famille
Peur des lieux publics
Évasion sociale
événements
Trouble d'apprentissage
Repas de toux interrompu

- Quelle est la tactique diagnostique pour tousser chez un enfant?

- Il convient de noter que l'approche du médecin dépend largement du type de toux (productive ou improductive) et de sa durée. Ainsi, une toux aiguë dans la plupart des cas est associée à des infections virales respiratoires aiguës, dans de tels cas, il n'est pas nécessaire de mener des études diagnostiques supplémentaires. Néanmoins, dans chaque cas, il est important d'établir un diagnostic clinique..

Les principales recommandations diagnostiques en présence de toux [9]:

  • durée de la toux (toux aiguë ou chronique),
  • dangers domestiques (contact avec des substances irritantes, y compris le tabagisme passif),
  • infection des voies respiratoires précédente,
  • signes d'allergie (médicament, nourriture, etc.),
  • écoulement nasal,
  • brûlures d'estomac et éructations,
  • cardiopathie,
  • fièvre,
  • séparation des expectorations et sa nature,
  • prendre des médicaments (inhibiteurs de l'ECA, bêta-bloquants).

En présence de toux, de respiration rapide et de modifications auscultatoires des poumons à température corporelle normale, l'aspiration d'un corps étranger doit être exclue. En cas de suspicion, l'enfant subit une radiographie urgente des poumons et une bronchoscopie.

Une radiographie pulmonaire est également toujours effectuée en présence de symptômes d'une évolution compliquée des infections respiratoires des voies respiratoires supérieures et inférieures, toux progressive, hémoptysie, évolution prolongée de la maladie, augmentation répétée de la température corporelle après une période de bien-être imaginaire.

- Quels sont les principes du traitement de la toux?

- La lutte contre la toux en tant que symptôme commence par le traitement de la maladie sous-jacente. De plus, vous devez vous rappeler que la toux est une réaction protectrice du corps et nettoie les voies respiratoires des expectorations.

Si avec une toux productive, il est conseillé d'utiliser des mucolytiques et des médicaments expectorants, alors dans le traitement d'un enfant toux sèche, l'approche est différente. Avec une sensibilité accrue des voies respiratoires, la toux perd sa fonction protectrice et non seulement ne contribue pas à la récupération, mais conduit également au développement de complications. Avec une toux sèche, intense et douloureuse qui viole la qualité de vie du patient, un traitement symptomatique est indiqué, c'est-à-dire la nomination d'agents antitussifs [9]. Le choix de l'agent antitussif doit être effectué individuellement, en tenant compte du mécanisme d'action, de l'activité antitussive du médicament, du risque d'effets secondaires, de la présence d'une pathologie concomitante et d'éventuelles contre-indications.

- Quelles sont les caractéristiques de l'utilisation des antitussifs chez les enfants?

- Les médicaments antitussifs diffèrent par la localisation de leur action - périphérique ou centrale (tableau. 4). Pour soulager une attaque de toux irritante sèche, il est nécessaire d'agir sur le centre de la toux, qui est situé dans la moelle oblongue.

Tableau 4
Médicaments utilisés dans le traitement de la toux chez les enfants [9]

Toux productiveToux sèche
Crachats visqueuxCrachats maigresMédicaments à action centraleLes préparatifs
périphérique
Actions
MucolytiquesExpectorantNarcotiqueNon narcotique
Bromhexine
Ambroxol
Acétylcystéine
Carbocystéine
Guaifenesin
Remèdes à base de plantes (mucaltine,
réglisse, eucalyptus, guimauve,
anis, neuf,
Ledum, origan,
Ipecac, tussilage,
plantain, droséra,
bourgeons de pin violet,
thym, thermopsis, etc.)
Terpinghydrate
Iodures
Morphine
Codéine
Dionin
Dextrométhorphane
Citrate de butamirate
(Sinecode)
Citrate d'oxéladine
Glaucin
Éphédrine
Prénoxidiazine
Anesthésiques locaux
installations
(benzocaïne, cyclaine, etc.)

Les stupéfiants à action centrale sont peu utiles chez les enfants car ils créent une dépendance, inhibent le centre respiratoire et réduisent le volume courant. Le ralentissement de la motilité et de la constipation intestinales, la somnolence et les troubles cognitifs sont également des effets négatifs des opiacés..

Les médicaments antitussifs centraux non narcotiques sont dépourvus des effets secondaires énumérés, tandis que l'efficacité des médicaments modernes de ce groupe n'est pas inférieure aux narcotiques.

Ainsi, Sinekod ® s'est imposé dans la pratique pédiatrique comme un médicament antitussif efficace et sûr, qui a également des effets thérapeutiques supplémentaires..

Le principe actif du médicament Sinekod ® - le citrate de butamirate - a un effet direct sur le centre de la toux, alors qu'il n'est ni chimiquement ni pharmacologiquement lié aux dérivés de la morphine.

En plus de son activité antitussive, Sinecode ® a un effet expectorant, bronchodilatateur et anti-inflammatoire modéré, améliore la spirométrie (réduit la résistance des voies respiratoires) et la saturation en oxygène du sang.

Après administration orale, le butamirate est rapidement et complètement absorbé par le tube digestif, la concentration plasmatique maximale est atteinte après environ 1,5 heure. Lorsque le médicament est prescrit de nouveau, sa concentration dans le sang reste linéaire, c'est-à-dire qu'il n'y a pas d'accumulation de la substance active.

Indications d'utilisation du médicament Sinekod ®:

  • toux sèche persistante,
  • coqueluche,
  • suppression de la toux pendant la chirurgie et la bronchoscopie,
  • suppression de la toux en période pré et postopératoire.

Sinecode ® est très pratique à utiliser, car il est disponible sous des formes spéciales pour enfants: gouttes pour administration orale pour enfants et sirop.

Les gouttes contiennent 5 mg de citrate de butyrate dans 1 ml (22 gouttes) et sont délivrées en flacons de 20 ml avec un compte-gouttes et un système de contrôle pour la première ouverture. Les gouttes sont utilisées chez les enfants à partir de 2 mois.

Pour le traitement des enfants à partir de 3 ans, il est plus pratique d'utiliser le sirop Sinecod ® à l'odeur de vanille, 5 ml de sirop contiennent 7,5 mg de citrate de butyrate. Le sirop est disponible en flacons de 100 et 200 ml. Si possible, des gouttes et du sirop doivent être pris avant les repas (tableau. 5).

Tableau 5
Schéma de prise du médicament Sinekod

GouttesSirop
Enfants de 2 mois à 1 an10 gouttes 4 fois par jour
Enfants de 1 an à 3 ans15 gouttes 4 fois par jour
Enfants de 3 à 6 ans25 gouttes 4 fois par jour5 ml 3 fois par jour
Enfants de 6 à 12 ans10 ml 3 fois par jour
Enfants de 12 ans et plus15 ml 3 fois par jour
Adultes15 ml 4 fois par jour

- Pourquoi Sinecode ® est le médicament de choix dans le traitement de la toux sèche chez l'enfant?

- Sur une longue période d'utilisation (les premières publications scientifiques sur l'utilisation du butamirate remontent à 1971 [10]). Sinecode ® s'est avéré être un antitussif puissant avec un haut niveau de sécurité. Il est efficace pour la toux sévère, même pour la coqueluche. Sinecode ® commence à agir 30 minutes après l'ingestion, supprime la toux pendant 90 minutes, son effet dure 6 heures. Une étude de l'efficacité du butamirate citrate a démontré de façon convaincante qu'il supprime la toux plus rapidement et plus efficacement que les médicaments contenant de la codéine (Germouty, J. 1982).

Sinecode ® est hautement sûr: il est bien toléré par les enfants, les effets secondaires sont extrêmement rares - dans moins de 1% des cas [11] (dermatite, nausées, diarrhée), et disparaissent avec une réduction de la dose ou l'arrêt du médicament, de sorte que Sinecode ® est approuvé pour une utilisation dans enfants à partir de 2 mois. Aucune étude n'a été menée sur le médicament chez la femme enceinte, il ne doit donc pas être prescrit au premier trimestre de la grossesse (dans des conditions expérimentales, il n'y a pas eu d'effet indésirable sur le fœtus)..

Sinecode ® ne supprime pas le centre respiratoire, n'a pas d'effet sédatif, il peut donc être recommandé aux automobilistes pour tous types d'activités nécessitant une attention accrue. Les gouttes et le sirop Sinecod ® ne contiennent ni glucose ni sucre, et peuvent donc être utilisés chez les patients atteints de diabète glucidique altéré (diabète sucré, syndrome métabolique).

Sinecode ® est le médicament optimal pour le traitement de la toux sèche d'étiologies diverses, qui améliore non seulement la qualité de vie d'un petit patient, mais aide également le médecin à observer le premier commandement de la médecine - «ne pas nuire».

Toux chez l'enfant (physiopathologie, interprétation clinique, traitement) (G. A. Samsygina, 2016)

La monographie est consacrée à la physiologie et à la physiopathologie de la toux chez l'enfant, elle décrit les principaux facteurs causaux et les caractéristiques cliniques de la toux pathologique. Les médicaments antitussifs les plus célèbres sont donnés avec des indications pour leur utilisation, des contre-indications et des effets secondaires, ainsi que des médicaments à effets antitussifs médiés. La thérapie antitussive pour la toux aiguë, subaiguë et chronique est décrite en détail. La publication est destinée aux pédiatres, aux pneumologues pédiatriques, aux oto-rhino-laryngologistes, aux gastro-entérologues, aux chirurgiens pédiatres, aux neuropathologistes, aux médecins TB, aux internes et aux résidents, aux étudiants seniors des universités de médecine.

Table des matières

  • Abréviations
  • introduction
  • Chapitre 1. Physiologie et physiopathologie de la toux
  • Chapitre 2. Les causes de la toux pathologique
  • Chapitre 3. Caractéristiques de la toux

Le fragment d'introduction suivant du livre Toux chez les enfants (physiopathologie, interprétation clinique, traitement) (G. A. Samsygina, 2016) a été fourni par notre partenaire, litres Company.

Physiologie et physiopathologie de la toux

La signification physiologique de la toux consiste en la réaction réflexe inconditionnée du corps à toute irritation, inflammation du DP ou à tout ce qui gêne le passage de l'air à travers les voies respiratoires.

La toux est l'un des composants les plus importants de la clairance pulmonaire (nettoyage pulmonaire), représentant le deuxième niveau de protection du larynx, de la trachée et des bronches. Le premier, comme vous le savez, est le système de transport mucociliaire (cellules épithéliales ciliées, cellules glandulaires caliciformes, cellules caliciformes).

Le mécanisme ciliaire trachéobronchique transporte les bactéries, les particules étrangères ainsi que le mucus bronchique des bronchioles terminales à travers les bronches, la trachée dans le pharynx. Il s'agit de la soi-disant élimination mécanique. Mais le mucus se déplace des parties inférieures du DP au pharynx non seulement par le «mécanisme d'escalator» de la clairance mucociliaire, mais aussi par le flux d'air créé dans le DP pendant l'expiration. Une toux n'apparaît que lorsque le «mécanisme d'escalator» cesse de faire face à sa fonction de retrait..

Les récepteurs du réflexe de la toux sont liés à la terminaison de la ramification des nerfs lingual-pharyngien, vague et trijumeau. Les zones réflexes de toux les plus sensibles en DP sont la surface postérieure de l'épiglotte, la surface interchaloïde antérieure du larynx, la zone des cordes vocales et l'espace sous-repli, ainsi que la bifurcation de la trachée et l'emplacement des branches des bronches lobaires. Le nombre de récepteurs dans les bronches diminue parallèlement à une diminution de leur diamètre, et la ramification des bronches segmentaires, et plus encore les bronchioles, sont déjà insensibles à l'irritation.

De plus, les zones réflexogènes de la toux sont les canaux auditifs externes, la plèvre, le diaphragme, le péricarde et l'œsophage. Les zones réflexogènes de la plèvre sont situées principalement dans les divisions basales et les sinus costo-phréniques, mais le réflexe de toux est causé par l'irritation de ses autres parties.

Il n'y a pas de récepteurs de la toux dans le parenchyme pulmonaire. Cela explique l'absence de toux dans certaines variétés de pneumonie, caractérisée par l'absence d'implication de la plèvre ou des bronches dans le processus inflammatoire. Avec des processus pathologiques dans le parenchyme pulmonaire, la toux est possible soit lorsque les expectorations (mucus trachéobronchique) pénètrent dans les bronches suffisamment grandes, soit si les bronches ou la plèvre elles-mêmes sont impliquées dans le processus pathologique.

Les récepteurs de la toux sont divisés en irritants, réagissant rapidement aux stimuli mécaniques, thermiques, chimiques et aux récepteurs C ou aux récepteurs inflammatoires, car les récepteurs C sont principalement stimulés par des médiateurs inflammatoires - prostaglandines, bradykinines, substance P, etc..

Les récepteurs irritatifs réagissent le plus activement à trois types de stimuli:

1) la fumée de tabac, de nombreux produits chimiques inertes et irritants;

2) les dommages et l'étirement mécanique du DP pendant la respiration profonde, ainsi qu'avec le pneumothorax, l'atélectasie, l'action des bronchoconstricteurs;

3) embolie pulmonaire, hypertension capillaire pulmonaire et phénomènes anaphylactiques pulmonaires.

L'irritation des récepteurs irritants de la muqueuse nasale, par exemple, avec de la fumée de tabac, ou des particules de poussière inertes, ou des substances gazeuses, ou de l'eau provoque un rétrécissement des bronches et de la glotte, une bradycardie, une diminution du débit cardiaque, un rétrécissement de la lumière des vaisseaux de la peau et des muscles, mais ne provoque pas de toux.

L'irritation mécanique des récepteurs irritatifs de la membrane muqueuse de la partie postérieure de la cavité nasale provoque une contraction sévère du diaphragme, des muscles intercostaux externes et, par conséquent, du souffle qui ouvre le DP par les voies nasales (réflexe d'aspiration; ce réflexe s'exprime chez les nouveau-nés), mais ne provoque pas de toux..

L'irritation de nombreux récepteurs irritatifs, situés dans l'épithélium des bronches et des bronchioles intrapulmonaires, provoque une hyperpnée, une bronchoconstriction, une contraction du larynx, une hypersécrétion de mucus, mais n'est jamais accompagnée de toux.

Dans le même temps, les réflexes irritatifs du larynx et de la trachée provoquent un réflexe de toux, qui se manifeste par une expiration aiguë sur fond de rétrécissement du larynx et de contraction des muscles lisses des bronches, qui persiste longtemps après le réflexe.

L'arc réflexe réflexe contre la toux se compose de 5 parties principales:

1) récepteurs de la toux;

2) nerfs afférents;

3) centre de la toux médullaire;

4) nerfs efférents;

5) effecteurs - muscles respiratoires.

Par les fibres nerveuses afférentes, les impulsions des récepteurs périphériques pénètrent dans le centre de la toux de la moelle allongée, qui, en plus des impulsions de la périphérie, est influencée par les impulsions régulatrices provenant des centres supérieurs du cortex cérébral, car la formation du réflexe de la toux est contrôlée par le cortex des hémisphères cérébraux.

Par le lien efférent de l'arc réflexe du réflexe de la toux, nous comprenons les fibres nerveuses motrices qui vont aux muscles du diaphragme, de la poitrine, de l'abdomen, du larynx et des bronches, et ces muscles eux-mêmes (tableau 1).

On distingue trois phases du réflexe de la toux: inspiratoire, compressive et expiratoire.

Phase inspiratoire. Initialement, une irritation de la toux se produit, suivie d'une sensation de besoin de toux. Lors de l'ouverture réflexe de la glotte, une profonde respiration forcée se produit avec la participation de tous les muscles inspiratoires. La quantité d'air inhalé peut varier de 50% du volume courant à 50% de la capacité pulmonaire. La durée de cette phase est d'environ 2 s..

La phase de compression. Dans cette phase, le DP supérieur - cordes vocales et glotte - est reflexivement fermé. Ensuite, il y a une forte contraction des muscles expiratoires - les muscles intercostaux et abdominaux internes. Les muscles abdominaux, qui créent la principale force motrice du flux d'air, sont particulièrement importants, ce qui provoque un rétrécissement de la trachée en raison de la flexion à l'intérieur de sa partie la plus souple - la membrane arrière de la trachée. La phase est caractérisée par une augmentation rapide de la pression positive intrathoracique et intra-abdominale, qui reste élevée pendant environ 0,5 s. La valeur de la pression intrathoracique avec une respiration calme est de 2–7 mm Hg. Art., Et lorsque la toux atteint 250-300 mm RT. Art. Une toux efficace nécessite une augmentation de la pression intrathoracique à un minimum de 40 mm Hg. st.

Tableau 1. Composants structurels du réflexe de la toux [89, 90]

La phase expiratoire est la phase de toux elle-même. Environ 0,2 s après la fin de la compression, la glotte s'ouvre par réflexe, une chute de pression est créée et le flux d'air turbulent est fortement éjecté du DP, entraînant le contenu des bronches. Une expiration saccadée et rapide se produit, généralement par la bouche (la cavité nasale est fermée par un palais mou et la langue). Les crachats vibrent dans le DP, provoquant un son de toux caractéristique. Dans ce cas, la vitesse de l'air dans le DC est 20 à 30 fois supérieure à celle de la respiration ordinaire et est de 30 à 40 m / s dans la trachée, les bronches moyennes et grandes et de 50 à 120 m / s dans la glotte. Le débit d'air volumétrique atteint 12 l / s. Un flux d'air du DP dans la cavité buccale transporte du mucus et des accumulations d'éléments qui forment des expectorations, ainsi que des substances étrangères qui pénètrent dans le DP.

La condition pour le fonctionnement normal du système de transport mucociliaire des poumons est la formation d'une sécrétion trachéobronchique (mucus). Ce secret est complexe dans sa composition. Il est formé, produit comme un produit cumulatif de l'activité sécrétoire des cellules caliciformes de l'épithélium, des glandes sous-muqueuses de la trachée et des bronches, ainsi que des cellules Clara-Goblet (Fig. 1). En règle générale, les sécrétions trachéobronchiques révèlent également des éléments cellulaires (macrophages alvéolaires et lymphocytes), un tensioactif, des produits de dégénérescence des micro-organismes et des cellules épithéliales, ainsi que des composants plasmatiques qui y pénètrent en raison de l'exsudation ou de l'extravasation [9, 33, 89, 90].

Figure. Sources de sécrétion trachéobronchique

La sécrétion trachéobronchique remplit diverses fonctions. Premièrement, cela aide à retirer les corps étrangers du PDD. Deuxièmement, il remplit une fonction protectrice, inhibant l'activité vitale des bactéries en raison des immunoglobulines contenues et des facteurs de protection dans le plasma sanguin. Troisièmement, il aide à hydrater l'air inhalé, à maintenir sa température normale.

La sécrétion trachéobronchique est caractérisée par certaines propriétés physico-chimiques - viscosité, élasticité, adhésivité, dont dépend sa capacité à s'écouler. Selon la structure physicochimique, il s'agit d'une solution colloïdale à plusieurs composants composée de deux phases - soluble, liquide (sol) et insoluble, visco-élastique (gel).

Le sol recouvre les surfaces apicales des cellules mucociliaires et enveloppe directement la membrane muqueuse de l'arbre trachéobronchique. Son épaisseur est de 2 à 4 microns. Il s'agit d'un film mobile continu situé sur les cils de l'épithélium cilié. Le sol est produit dans les bronchioles et les alvéoles. La composition du sol comprend des électrolytes, des substances biologiquement actives, des enzymes, des immunoglobulines, qui déterminent la fonction protectrice du mucus. C'est dans cette couche que les cils de l'épithélium cilié effectuent leurs mouvements oscillatoires et transfèrent de l'énergie cinétique à la couche externe de la sécrétion trachéobronchique. De ce fait, la durée du contact possible des micro-organismes avec les cellules des muqueuses du DP est considérablement raccourcie et, par conséquent, l'introduction d'agents pathogènes dans l'épithélium trachéobronchique est considérablement compliquée [9, 33, 89, 90].

Le gel est la couche externe supérieure de la sécrétion bronchique d'une épaisseur de 2 microns. Cette couche de sécrétion trachéobronchique est plus dense, viscoélastique, insoluble et se forme principalement à cause des mucines, un groupe de protéines hautement glycosylées. On sait que 5 à 10% du mucus bronchique est composé de glycoprotéines neutres et acides, qui déterminent la viscosité de la sécrétion bronchique, qui dépend largement des liaisons disulfure et hydrogène intra et intermoléculaires, dont la destruction entraîne une diminution de la viscosité. Les lipides représentent 0,3 à 0,5% et sont principalement représentés par les phospholipides des alvéoles et des bronchioles [42, 85].

Les glycoprotéines en gel forment une structure fibrillaire, qui est un réseau cellulaire "piqué" avec des liaisons hydrogène. Le gel ne peut se déplacer que si la limite d'élasticité est dépassée, c'est-à-dire lorsque les chaînes rigides liées - les liaisons transversales disulfure et hydrogène - se rompent [9, 33, 42, 89, 90].

La composition du gel comprend des immunoglobulines sécrétoires (Ig) - produits de la transudation des composants plasmatiques.

L'IgA montre son activité fonctionnelle dans les voies respiratoires dans les domaines suivants [45]:

inhiber l'adhésion d'un certain nombre de micro-organismes à l'épithélium respiratoire, ce qui empêche la contamination microbienne massive des muqueuses et réduit le risque d'infections respiratoires;

participation active à la régulation de la réponse immunitaire;

intensification du processus de phagocytose;

activation du système du complément d'une manière alternative;

potentialisation des effets antibactériens du lysozyme et de la lactoferrine;

inhibition de l'activité des cellules NK et cytotoxicité cellulaire dépendante des anticorps.

Un effet biologique important des IgA est également sa capacité à empêcher la réplication des virus et à se lier aux tissus et aux agents protéiques étrangers, ce qui conduit à leur élimination de la circulation et à la prévention de la formation d'auto-anticorps.

Les IgG jouent un rôle important dans la protection antimicrobienne des parties distales de l'arbre bronchique, dont les principaux effets biologiques sont l'opsonisation et l'interaction avec les composants du système du complément. L'psonisation stimule le processus de phagocytose des micro-organismes dans l'interaction des IgG avec les récepteurs Fc à la surface des neutrophiles, des monocytes, des macrophages et des tueurs naturels [85].

De plus, la sécrétion trachéobronchique comprend [23, 24, 91]:

lysozyme qui décompose les mucopolysaccharides et les mucopeptides de la paroi cellulaire de la plupart des microbes; fonctionne comme une enzyme mucolytique, provoquant un effet bactéricide et antifongicide;

lactoferrine - une protéine qui peut se lier aux ions fer, la rendant inaccessible au métabolisme des micro-organismes fer-dépendants, exerçant ainsi un effet bactériostatique et protégeant les tissus des effets néfastes des radicaux hydroxyles;

la fibronectine, empêchant l'adhésion des micro-organismes;

interférons avec activité antivirale.

Dans le DP d'un adulte, 10 à 15 à 100 à 150 ml de sécrétion trachéo-bronchique sont produits. Le taux d'élimination des sécrétions du DP inférieur dépend non seulement de l'activité fonctionnelle de l'épithélium cilié, mais aussi des propriétés rhéologiques du secret lui-même. Dans des conditions physiologiques, le mucus trachéo-bronchique se compose de 90% d'eau, qui est principalement dans un complexe structurel avec des glycoprotéines, dont la teneur en conditions physiologiques ne dépasse pas 3-6%. Normalement, de 10 à 100 ml de sécrétion trachéobronchique sont transportés par jour, qui, pénétrant dans la gorge, sont avalés ou crachés [56].

Une partie de la sécrétion bronchique pénètre dans les bronches par les alvéoles principalement sous forme de phospholipides tensioactifs synthétisés dans les bronchioles et les alvéoles terminales [23, 24]. Un changement dans la composition physico-chimique du mucus entraîne une perturbation de ses caractéristiques physiques, telles que la viscosité, l'élasticité, la fluidité, ce qui peut contribuer à une diminution du niveau de clairance mucociliaire même avec une activité préservée de l'épithélium cilié, ainsi qu'à un dysfonctionnement mucociliaire.

L'effet de l'élimination du mucus du DP est obtenu grâce à l'activité de l'épithélium cilié, dont les cils «poussent» le mucus des voies aériennes dans la direction proximale par des mouvements oscillatoires constants. Ce mécanisme de débridement DP sous-tend la clairance mucociliaire, qui, en combinaison avec l'épithélium trachéobronchique, est un lien important dans le système de protection respiratoire local [23].

La clairance mucociliaire (système de clairance mucociliaire) est un mécanisme physiologique non spécifique qui assure une protection locale de la membrane muqueuse du DP contre les influences externes, y compris le facteur infectieux. Le système mucociliaire se compose de trois composants fonctionnellement liés - l'épithélium ciliaire, la couche périciliaire de la sécrétion et le mucus proprement dit [52].

L'épithélium ciliaire élimine les particules déposées dans les voies respiratoires en quelques heures. Les particules atteignant les alvéoles sont éliminées après quelques jours, voire plusieurs mois. De plus, la phagocytose de ces particules par les macrophages alvéolaires est d'une grande importance pour la clairance. De plus, la fonction de nettoyage de l'épithélium ciliaire peut être améliorée en toussant, en éliminant l'excès de mucus sous pression jusqu'à 300 mm Hg. Art. et à un débit d'air de 5 à 6 l / s [12].

Le mouvement des cils se produit dans la couche périciliaire. Lors du redressement lors d'un impact, les cils avec leur sommet sont immergés dans le mucus et le poussent avec les particules étrangères qui y adhèrent. Environ 200 cils sont situés à la surface de chaque cellule ciliaire. La taille des cils est d'environ 5-7 microns de longueur et 0,2 microns d'épaisseur. Malgré leur petite taille, les cils sont capables de favoriser le mucus à une vitesse pouvant atteindre 0,5 mm / s, soit environ 3 cm / min [52].

Normalement, les cils se déplacent de manière coordonnée, formant le mouvement unidirectionnel du mucus. Le mouvement de chaque cil se compose de deux phases - une frappe efficace rapide et un mouvement de retour lent [117]. Un certain rôle, en plus du travail coordonné des cils, est joué par la fréquence de leurs coups [119]. Selon divers auteurs, la fréquence des battements des cils des voies respiratoires humaines varie normalement de 3 à 15,5 Hz [85, 119]. Chez les enfants, la fréquence des battements ciliaires, selon la plupart des auteurs, est de l'ordre de 9 à 15 Hz [106]. Dans les parties périphériques du DP, la fréquence des battements de cils est plus faible que dans la cavité nasale, dans la trachée et dans les grosses bronches.

Une clairance mucociliaire efficace est réalisée avec le fonctionnement coordonné des cils et une production adéquate de mucus à la fois en quantité et en composition [119]. La direction du flux de mucus diffère dans différentes parties des voies respiratoires: par exemple, aux extrémités avant de la concha nasale inférieure, elle est dirigée vers l'entrée du nez, dans les parties les plus profondes de la cavité nasale, la muqueuse est dirigée vers l'oropharynx, des bronches et de la trachée, la mucus est également dirigée vers l'oropharynx et dans les paranasales les sinus du mouvement des cils sont orientés vers les anastomoses naturelles [52].

L'état et l'efficacité de l'interaction de tous les composants de la clairance mucociliaire est le mécanisme de protection respiratoire le plus important. Le système mucociliaire fait partie du système de protection respiratoire local, qui nettoie les DP supérieurs et inférieurs des agents exogènes pathogènes. Ces agents peuvent être de diverses natures - physiques, chimiques et biologiques. Une situation environnementale défavorable, le tabagisme ou l'inhalation passive de fumée de tabac, un climat insatisfaisant ont un effet négatif sur l'état de clairance mucociliaire, ce qui conduit à une violation de la fonction de drainage des bronches et joue un rôle important dans le développement de maladies bronchopulmonaires. Les causes suivantes de troubles de la clairance mucociliaire sont connues: inflammation des muqueuses (infectieuses et non infectieuses, par exemple allergiques); séchage des muqueuses avec déshydratation générale du corps, inhalation avec un mélange humidifié, etc.; hypovitaminose A; acidose métabolique; inhalation d'oxygène pur; les effets de la fumée de tabac, etc..

Le mécanisme de la toux, comme mentionné ci-dessus, soulève le mucus trachéobronchique (expectorations) des alvéoles aux DP supérieurs - il s'agit d'un mécanisme auxiliaire pour nettoyer le DP, qui est activé lorsque la clairance mucociliaire est incohérente en raison de dommages ou d'une production excessive de mucus et d'une détérioration des propriétés rhéologiques des expectorations (ce sont les soi-disant hypercrinia et dysprinia).

À son tour, pour l'efficacité du mécanisme de nettoyage de la toux, les conditions suivantes sont nécessaires:

activité normale des centres nerveux du vagus, des nerfs glossopharyngés et des segments correspondants de la moelle épinière et du cerveau;

la présence d'un bon tonus musculaire des muscles respiratoires et abdominaux.

En violation de ces facteurs, une violation du mécanisme de la toux se produit, ce qui signifie un drainage de la trachée et des bronches. Ce sont la physiologie et les conditions normales pour la mise en œuvre du réflexe de toux inconditionné.

Le réflexe de la toux, comme vous le savez, est physiologique et pathologique. Un réflexe de toux physiologique, c'est-à-dire une toux physiologique, est un phénomène normal dans la vie quotidienne d'une personne: il aide à nettoyer le DP du mucus qui s'y accumule, des particules étrangères et des particules de poussière microscopiques qui sont entrées dans le DP. Les principales caractéristiques de la toux physiologique sont sa courte durée, sa récurrence périodique en l'absence de tout autre symptôme de la maladie ou une altération de la fonction du DP..

La toux physiologique est généralement d'intensité faible ou moyenne, à court terme, n'interrompt pas le jeu ou d'autres activités de l'enfant et, en règle générale, passe inaperçue de lui. La toux physiologique n'affecte pas la qualité de vie de l'enfant. Chaque enfant en bonne santé tousse au moins 10 fois par jour. Le professeur V.K. Tatochenko [81] admet qu'un enfant en bonne santé tousse pendant la journée environ 15 à 20 fois.

En bas âge, un enfant en bonne santé tousse plus souvent qu'à un âge plus avancé. Cela est dû au fait que pendant l'alimentation, les aliments pénètrent plus facilement dans la «mauvaise gorge». Les pleurs d'un bébé peuvent également être déclenchés par une toux. Une toux humide causée par une salivation excessive peut se produire pendant la dentition. À l'âge de 1 à 3 ans, les enfants peuvent tousser arbitrairement pour attirer l'attention des adultes.

Il faut se rappeler qu'un réflexe de toux physiologique se forme chez un enfant à la fin du 3ème mois de vie. Dans ce cas, la muqueuse de la trachée et des bronches se forme en quantité normale au moment de la naissance du bébé. Pendant cette période de la vie (les 2-3 premiers mois), les éternuements prédominent, dans lesquels le mucus et toutes les particules étrangères sont excrétés. C'est pourquoi l'apparition de la toux chez le nouveau-né et les enfants des 3 premiers mois de vie est considérée comme un signe de pathologie pulmonaire grave, généralement de nature congénitale.

Il faut également se rappeler que les enfants, en particulier les nourrissons et les jeunes enfants, ont certaines caractéristiques anatomiques et physiologiques qui affaiblissent l'activité de la clairance mucociliaire - la première ligne de défense de la DP. Ainsi, une diminution de la teneur en immunoglobulines, en particulier l'immunoglobuline sécrétoire A, sur la membrane muqueuse du DP a été mise en évidence, ce qui contribue à réduire sa barrière protectrice. Pour les nouveau-nés prématurés et immatures, une synthèse insuffisante du tensioactif est caractéristique. De plus, chez les nourrissons et les jeunes enfants, il existe une capacité accrue d'hypersécrétion de mucus visqueux par les cellules gobelet DP, ce qui aggrave considérablement l'efficacité du transport mucociliaire [74, 118]. Le mucus épais se déplace plus durement le long des voies respiratoires de l'enfant. En conséquence, le péristaltisme des petites bronches et l'activité de l'épithélium ciliaire des grosses bronches ralentissent. Chez les nourrissons et les jeunes enfants, le drainage nécessaire de l'arbre bronchique n'est pas effectué. De plus, le drainage de la toux est insuffisant chez ces enfants. L'insuffisance du drainage de la toux est associée à l'immaturité fonctionnelle des muscles respiratoires, c'est pourquoi une toux physiologique compensatoire et plus fréquente apparaît - la deuxième ligne de défense du DP, dont le rôle est de nettoyer le DP du mucus et des particules étrangères.

Table des matières

  • Abréviations
  • introduction
  • Chapitre 1. Physiologie et physiopathologie de la toux
  • Chapitre 2. Les causes de la toux pathologique
  • Chapitre 3. Caractéristiques de la toux

Le fragment d'introduction suivant du livre Toux chez les enfants (physiopathologie, interprétation clinique, traitement) (G. A. Samsygina, 2016) a été fourni par notre partenaire, litres Company.

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