L'agent anti-angineux est

Le groupe des médicaments antiangineux comprend les médicaments qui éliminent l'insuffisance coronaire, c'est-à-dire un décalage entre la demande en oxygène du myocarde et sa disponibilité. Cette pathologie survient principalement chez les adultes, en particulier les personnes âgées, mais elle se retrouve également chez les enfants, même chez les nouveau-nés. Après un travail prolongé et sévère, des concentrations élevées de vasopressine sont enregistrées dans le plasma sanguin de l'enfant pendant plusieurs jours. On sait que les vaisseaux coronaires sont les plus sensibles à cette hormone. Par conséquent, après une naissance difficile chez les enfants, une ischémie myocardique est notée, ainsi qu'une résistance vasculaire périphérique plus élevée, ce qui crée une post-charge accrue sur le cœur. Dans d'autres périodes d'âge, l'ischémie myocardique chez les enfants est notée à la fois avec un effort psycho-émotionnel et physique intense, en particulier en présence d'hypertension artérielle d'origine différente.

L'ischémie myocardique développée peut être éliminée de différentes manières: en élargissant les vaisseaux du myocarde, en affaiblissant son travail et en réduisant le besoin d'oxygène en conséquence, en élargissant les vaisseaux capacitifs périphériques - veines - et en réduisant la précharge sur le cœur, etc..

Parmi le grand nombre de médicaments antiangineux chez les enfants, les substances qui réduisent le tonus des vaisseaux coronaires eux-mêmes et des veines de la circulation pulmonaire doivent être utilisées principalement. Les plus importants pour la pédiatrie sont la nitroglycérine et les médicaments de son groupe, ainsi que les médicaments anti-calcium, dans une bien moindre mesure - le dipyridamole et le carbocromène.

La nitroglycérine - un dérivé des nitrates - le principal médicament pour l'élimination des attaques d'ischémie myocardique. Il dilate non seulement les vaisseaux coronaires, mais aussi les vaisseaux d'autres régions du corps. Le mécanisme de son action n'est pas suffisamment clair. Il a été constaté qu'il réduit le flux d'impulsions sympathiques vers les tissus périphériques, car il stimule l'inhibition ou inhibe les structures d'activation du système nerveux central qui régulent la fonction du système nerveux sympathique. En conséquence, une vasodilatation et un ralentissement des contractions cardiaques se produisent. La nitroglycérine affecte directement les muscles lisses des vaisseaux sanguins, inhibant l'effet spasmogène de la vasopressine, dont le contenu peut être augmenté dans le plasma sanguin non seulement des nouveau-nés «stressés», mais aussi des personnes d'un âge différent lors de l'hypoxie en général et de l'hypoxie myocardique en particulier. Les radicaux libres nitroxyde formés à partir de nitroglycérine activent la guanylate cyclase dans le muscle lisse des vaisseaux sanguins, augmentant leur teneur cyclique en guanosine triphosphate et l'activité de la protéine kinase. Il en résulte une déphosphorylation de la myosine et une diminution du tonus vasculaire. Cela est également facilité par la formation de prostacycline (antispasmodique endogène) dans la paroi vasculaire, etc., augmentée par les nitrates. La nitroglycérine dilate principalement les vaisseaux capacitifs - les veines, réduisant ainsi la précharge sur le cœur, la tension de la paroi ventriculaire, la consommation d'énergie, la pression diastolique finale, la résistance au flux sanguin coronaire dans la zone ischémique ( surtout sous l'endocarde). Par conséquent, la nitroglycérine améliore les conditions de travail du cœur, qui est utilisé dans le traitement des enfants souffrant d'insuffisance cardiaque. Son administration s'accompagne d'une augmentation du volume minime de sang, d'une amélioration de l'hémodynamique de l'enfant et de son état. La réduction des contractions cardiaques réduit également son besoin de myocarde, malgré le maintien de la force des contractions et une augmentation du volume sanguin minute.

Des pilules et des morceaux de sucre humidifiés avec une solution de nitroglycérine sont placés sous la langue. Le médicament est rapidement absorbé par la cavité buccale et après 3-5 minutes provoque un effet thérapeutique d'une durée de 15-20 minutes.

Lors de l'utilisation de la nitroglycérine, il y a souvent des maux de tête atroces associés à l'expansion de l'artère carotide externe et au "vol" du cerveau. Peut-être une diminution de la pression artérielle, parfois significative, une augmentation de la pression intracrânienne et intraoculaire. Le médicament est contre-indiqué chez les patients atteints d'hémorragies cérébrales et souffrant de glaucome. Pour améliorer la tolérance de la nitroglycérine, il est recommandé de la combiner avec une solution alcoolique de menthol (le mélange fini est appelé "Drops of Watchful").

Pour la prévention de l'ischémie myocardique, d'autres préparations de nitrate sont également utilisées: du trinitrolong sous forme de films polymères collés sur la surface interne de la joue et des comprimés de nitrosorbite. Ces médicaments commencent à agir en 3-5 minutes, leur effet dure 3-4 heures ou plus. À des fins prophylactiques, l'érinite (nitropentone), qui est efficace pendant 4 à 5 heures, ainsi que des formes posologiques microencapsulées de nitroglycérine sont prescrites: sustak, qui est efficace pendant 4 à 5 heures, et nitrong - 6 à 8 heures..

Les médicaments anti-calcium (vérapamil, phénygidine, senzit) sont des médicaments coronariens très efficaces utilisés pour prévenir (moins souvent - pour arrêter) l'ischémie myocardique. Ils inhibent la pénétration des ions calcium par des canaux lents dans le sarcoplasme des cellules musculaires lisses à travers le sarcolemme. En conséquence, les vaisseaux coronaires se dilatent, la résistance vasculaire périphérique totale du cœur diminue la postcharge, la pression diastolique finale dans les ventricules du cœur et le flux sanguin dans la zone ischémique s'améliore. Ils réduisent le travail mécanique du cœur et la demande en oxygène du myocarde, augmentent le nombre d'anastomoses dans le cœur et empêchent la formation de thromboxane et la thrombose vasculaire. Les préparations anti-calcium ne violent pas la régulation sympathique de l'activité du cœur et du tonus vasculaire. Lorsqu'il est utilisé chez les patients, la fréquence et l'intensité des crises d'angine de poitrine diminuent et la tolérance à l'exercice augmente. Ces médicaments sont particulièrement indiqués pour la combinaison de maladie coronarienne avec hypertension, bradycardie, troubles du rythme, asthme bronchique. Les médicaments sont utilisés à l'intérieur, pour accélérer l'action, ils peuvent être mâchés et conservés sous la langue pendant un certain temps. Ils sont généralement bien tolérés. Parfois, il y a un mal de tête, des nausées, une constipation, une faiblesse musculaire. Les préparations de calcium ne peuvent pas être combinées avec des bêta-bloquants en raison du risque d'asystolie et d'hypotension..

Beaucoup moins souvent, les enfants utilisent des médicaments qui affectent principalement la circulation coronaire: dipyridamole, carbocromène. Ils dilatent les vaisseaux coronaires sous l'épicarde, et le flux sanguin très facilement perturbé sous l'endocarde peut non seulement augmenter, mais même diminuer, ce qui conduit à "voler" les sites myocardiques ischémiques. L'utilisation à long terme (2-3 mois) de ces médicaments contribue à la formation de collatéraux et réduit l'incidence de l'ischémie myocardique.

Un rôle important dans le mécanisme d'action de ces agents est joué par leur capacité à augmenter la concentration d'adénosine dans les vaisseaux du myocarde (et du cerveau). Le dipyridamole inhibe l'adénosine désaminase, qui détruit l'adénosine, et le carbochromène augmente l'activité de la 5-nucléotidase, qui convertit l'adénosine monophosphate en adénosine, et inhibe la phosphodiestérase, augmentant la teneur en adénosine monophosphate cyclique dans le myocarde.

L'agent anti-angineux est

2. Moyens qui réduisent la demande en oxygène du myocarde et améliorent son apport sanguin.

3. Moyens qui réduisent la demande en oxygène du myocarde.

4. Moyens qui augmentent l'apport d'oxygène au myocarde.

5. Moyens utilisés pour l'infarctus du myocarde.

6. Caractéristiques comparatives des moyens utilisés pour arrêter et prévenir les crises d'angine de poitrine.

Les médicaments antiangineux sont utilisés pour traiter et prévenir une maladie grave du système cardiovasculaire - la maladie coronarienne (IHD) et ses complications (infarctus du myocarde).

LA MALADIE CARDIAQUE ISCHÉMIQUE (CHD) (synonyme de «maladie coronarienne») vient du terme «ischémie» - pour retarder, arrêter le sang. En raison d'un flux sanguin insuffisant dans les cellules du muscle cardiaque, les processus métaboliques et la production d'énergie sont perturbés, la fonction contractile myocardique dans la zone ischémique diminue et des douleurs apparaissent. Le premier cas documenté de manifestation de la cardiopathie ischémique en 1870 était considéré comme une curiosité médicale. En 1952, cette maladie est déjà l'une des maladies les plus courantes du système cardiovasculaire..

La douleur est la manifestation clinique la plus frappante de l'ischémie myocardique, elle est aussi appelée angine. Le principal mécanisme pathogénique de la douleur angineuse est l'excès de la demande d'oxygène du myocarde par rapport à ses capacités d'administration. Le plus souvent, l'accouchement est limité en raison du rétrécissement de la lumière des artères qui alimentent le muscle cardiaque, des plaques athérosclérotiques ou en raison d'un spasme artériel. En fonction de la gravité et de la durée, l'ischémie peut être réduite à l'angine de poitrine, lorsque le processus est exprimé par une crise d'angine douloureuse (angine de poitrine), ou dans un cas plus grave, conduire à la mort d'une partie du muscle cardiaque, c'est-à-dire au développement d'un infarctus du myocarde ou à l'apparition d'une mort subite coronarienne. En plus des formes susmentionnées de maladie coronarienne, elle peut se manifester par diverses perturbations du rythme cardiaque, une insuffisance circulatoire, dans lesquelles les sensations de douleur disparaissent en arrière-plan.

Des caractéristiques cliniques claires sont caractéristiques de la douleur angineuse qui, si les antécédents médicaux sont correctement collectés, peuvent être reconnus par l'histoire du patient. Il est recommandé que lors de l'interrogation, découvrez les points suivants: 1) la nature de la douleur; 2) localisation; 3) conditions d'occurrence; 4) la durée de la douleur; 5) irradiation.

L'angine de poitrine se caractérise par des douleurs compressives, pressantes ou brûlantes localisées dans le sternum ou les oreillettes à gauche du sternum, résultant d'un effort physique ou d'un stress émotionnel, d'une durée de 2-3, mais pas plus de 10-15 minutes et disparaissant avec une diminution de la charge ou son arrêt. L'irradiation la plus courante est la main gauche le long du bord ulnaire jusqu'au petit doigt, l'omoplate gauche, la mâchoire inférieure.

La dépendance de la tolérance à l'exercice à la météo et à l'heure de la journée est spécifique à l'angine de poitrine. Par temps froid et venteux, un patient peut, en règle générale, parcourir une distance beaucoup plus courte que par une journée chaude. Les heures de matinée les plus difficiles pour le patient et le trajet de la maison au travail.

Structurellement, une crise d'angine de poitrine se caractérise par une augmentation progressive de la douleur et son arrêt rapide. Au début de la maladie, les patients, décrivant leurs sensations lors d'une crise d'angine de poitrine, parlent souvent moins de douleur que de sensation d'inconfort thoracique (sévérité, pression ou oppression). En essayant de décrire ces sensations, les patients appliquent une main serrée dans un poing au sternum, exprimant avec ce geste beaucoup plus que des mots. D'où le nom du symptôme «poing fermé».

Au cours de l'angine de poitrine atypique, au lieu de la douleur, le patient peut se plaindre d'essoufflement ou d'étouffement, de brûlures d'estomac ou de crises de faiblesse dans la main gauche. À juste titre, ces sensations peuvent être interprétées si l'on considère que les attaques mentionnées sont induites par les mêmes facteurs et se produisent dans les mêmes conditions dans lesquelles les attaques de douleur se développent. Une aide au diagnostic précieuse est la nature du changement de ces sensations en réponse à la prise de nitroglycérine, comme l'outil le plus couramment utilisé dans cette pathologie. S'ils passent rapidement après avoir pris de la nitroglycérine, ils doivent être considérés comme l'équivalent de l'angine de poitrine.

INFARCTION DU MYOCARDE (IM) - lésion ischémique (nécrose) du muscle cardiaque due à une perturbation aiguë de la circulation coronaire, principalement due à la thrombose d'une des artères coronaires. Conformément aux concepts modernes, la formation d'un thrombus est initiée

rupture ou érosion d'une plaque athérosclérotique, violation de l'intégrité de l'endothélium, suivie d'une adhérence au site de lésions plaquettaires et de la formation d'un «bouchon» plaquettaire. Les stratifications ultérieures des globules rouges, de la fibrine et des plaquettes à nouveau à la suite de l'agrégation induite par la fibrine des plaques assurent une croissance rapide du thrombus pariétal et une occlusion complète de la lumière de l'artère avec formation de nécrose. Actuellement, il n'y a aucune preuve concluante du rôle du spasme des artères coronaires dans le développement de l'IM. Cependant, un spasme prolongé, endommageant l'intégrité de l'endothélium de la plaque athérosclérotique et obstruant le flux sanguin, contribue au processus de thrombose dans l'artère coronaire. Le processus de destruction irréversible avec mort cellulaire commence après 20 à 40 minutes à partir du moment de l'occlusion de l'artère coronaire. Les changements ischémiques, puis la crise cardiaque se développent principalement dans la section sous-endocardique du myocarde et se propagent vers l'extérieur, pour finalement devenir transmuraux. Dans ce cas, la fonction de relaxation diastolique des fibres myocardiques est initialement altérée, puis l'activité contractile systolique diminue. Suite à cela, il y a des signes d'ischémie sur l'ECG et, enfin, des manifestations cliniques.

La chaîne décrite d'événements successifs résultant de l'occlusion coronaire est appelée «cascade ischémique».

Dans les façons de corriger cette pathologie, deux façons principales peuvent être distinguées:

1. Thérapeutique (traitement médicamenteux et prévention).

L'insuffisance coronaire se produit lorsqu'il y a un décalage entre la demande d'oxygène du cœur et son approvisionnement en sang. Cela implique deux principes de base de l'action des substances efficaces dans l'angine de poitrine. Ils devraient soit réduire le travail du cœur et ainsi réduire ses besoins en oxygène, soit augmenter l'apport sanguin au cœur..

Un examen détaillé peut distinguer quatre façons d'éliminer l'ischémie myocardique.

1. Réduire la résistance des vaisseaux coronaires.

2. Réduire la demande en oxygène du myocarde en réduisant son activité contractile.

3. Passer de la production d'énergie aérobie à anaérobie.

Influence sur les processus de microcirculation dans le myocarde, redistribution du flux sanguin du sous-épicarde au sous-endocarde.

Tous les médicaments utilisés pour les maladies coronariennes peuvent être divisés en groupes:

1. Moyens qui réduisent la demande en oxygène du myocarde et améliorent son apport sanguin:

· Bloqueurs des canaux calciques (antagonistes du calcium).

2. Moyens qui réduisent la demande en oxygène du myocarde.

3. Moyens qui augmentent l'apport d'oxygène au myocarde:

· Agents d'expansion coronaire d'action myotrope.

· Moyens, action réflexe, élimination des spasmes coronaires.

4. Moyens utilisés pour l'infarctus du myocarde.

2. Moyens qui réduisent la demande en oxygène du myocarde et améliorent son apport sanguin.

Ce groupe de produits comprend les nitrates organiques, les inhibiteurs calciques et l'amiodarone..

Les nitrates organiques comprennent la nitroglycérine.

Chimiquement, la nitroglycérine est le trinitrate de glycérol. Synonymes: Angibide, Anginine [l'un des synonymes de parmidine], Angiolingue, Angisé, Angorine, Trinitrate de glycéryle, Myoglycérine, Nitrangine, Nitrocardiol, Nitroglycérol, Nitroglyn, Nitromint, Nitrostat, Nitrozell, Trinitrol, Trinitrol, Trinitrol.

Liquide huileux incolore. Peu soluble dans l'eau, bon dans l'alcool, l'éther, le chloroforme.

Pour une utilisation dans la pratique médicale, la nitroglycérine est disponible sous forme de formes posologiques finies: a) une solution de nitroglycérine 1% (Solutio Nitrogluserini 1% ou Nitroglicerinum solutum); Solution à 1% de nitroglycérine dans l'alcool; liquide clair et incolore; b) comprimés de nitroglycérine (Tabuletta Nitroglycerini) contenant 0,0005 g (0,5 mg) de nitroglycérine, ce qui correspond à environ 3 gouttes d'une solution à 1%; c) une solution de nitroglycérine à 1% dans l'huile en capsules (Solutio Nitroglycerini 1% oléosa en capsulis) contenant 0,5 mg ou 1 mg de nitroglycérine.

Ces formes posologiques sont utilisées principalement pour le soulagement des crises aiguës d'angine de poitrine. Pour la prévention des attaques, des médicaments principalement à action prolongée sont prescrits (voir ci-dessous).

Pour l'administration intraveineuse, une forme posologique spéciale de nitroglycérine est disponible.

La nitroglycérine est facilement absorbée par les muqueuses et la peau, mais mal par le tractus gastro-intestinal, elle est donc beaucoup plus efficace en cas d'utilisation sublinguale.

Avec une administration sublinguale (sous forme de solution, de comprimés ou de capsules), la nitroglycérine pénètre rapidement dans le sang. L'effet se produit en 1 à 2 minutes et dure 20 à 30 minutes. Lorsqu'elle est appliquée sur les muqueuses dans la composition des films polymères, la nitroglycérine est absorbée plus lentement, mais agit plus longtemps. La nitroglycérine est absorbée encore plus lentement et dure lorsqu'elle est prise par voie orale sous forme de formes posologiques spéciales (voir Nitrogranulong, Sustak, etc.). Avec une administration intraveineuse, l'effet se développe rapidement.

Selon la forme posologique et la méthode d'utilisation, la nitroglycérine et ses formes posologiques finies sont prescrites pour arrêter ou prévenir les crises d'angine de poitrine.

La nitroglycérine est également utilisée pour l'insuffisance ventriculaire gauche, y compris l'infarctus du myocarde, parfois avec embolie de l'artère rétinienne centrale.

La nitroglycérine a un effet déprimant sur le tonus sympathique des vaisseaux sanguins, a un effet sur la composante vasculaire de la douleur. Parallèlement à une diminution de la résistance des vaisseaux coronaires et périphériques, la nitroglycérine réduit le retour veineux du sang vers le cœur, favorise la redistribution du flux sanguin dans le myocarde en faveur du foyer d'ischémie et de la réduction des foyers de lésions ischémiques pendant l'infarctus du myocarde, et améliore la fonction inotrope du myocarde. Comme les autres nitrates organiques, la nitroglycérine améliore les processus métaboliques dans le myocarde, réduit la demande en oxygène du myocarde.

Actuellement, une solution de nitroglycérine à 1% (alcool) à usage sublingual est rarement utilisée. Comprimés ou gélules les plus couramment utilisés. Lorsque vous utilisez une solution à 1%, appliquez 1-2 gouttes sous la langue ou humidifiez un petit morceau de sucre avec 2-3 gouttes et maintenez-le dans la bouche (sous la langue), sans avaler, jusqu'à absorption complète.

Les comprimés (1/2 - 1 comprimé) sont placés sous la langue et ne sont pas avalés (conservés dans la bouche également jusqu'à absorption complète).

Des doses plus élevées de solution de nitroglycérine à 1% pour les adultes: 4 gouttes simples, 16 gouttes par jour (respectivement, 1, 5 comprimés simples et 6 comprimés par jour).

Les capsules sont également conservées sous la langue jusqu'à résorption complète, cependant, pour accélérer l'effet, vous pouvez écraser la capsule avec vos dents.

La fréquence et la durée d'utilisation des gouttes, des comprimés et des gélules dépendent de la fréquence, de l'intensité des crises d'angor, de l'efficacité et de la tolérabilité. Habituellement, après avoir arrêté les attaques, ils passent à des médicaments à action prolongée. Avec des crampes douces, la nitroglycérine (solution d'alcool à 1 à 2%) est parfois prescrite par voie orale dans un mélange avec du menthol ou du validol, teinture de muguet, belladone ("Drops Watching").

Dans la pratique de l'urgence et de l'ambulance (avec infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque aiguë), la nitroglycérine est prescrite par voie intraveineuse. Avant de commencer l'administration intraveineuse, donnez 1 à 2 comprimés par voie sublinguale toutes les 5 à 10 minutes.

Lors de l'utilisation de nitroglycérine (et d'autres nitrates) sous différentes formes posologiques, il convient de garder à l'esprit que leur utilisation continue à long terme conduit au développement d'une tolérance, lorsque pour atteindre le précédent effet antianginal et hémodynamique, une augmentation de la dose et parfois de la fréquence des doses est nécessaire..

Le développement d'une tolérance aux nitrates organiques est apparemment associé à une diminution progressive de l'activité cGMP et à une diminution de la formation de NO.

Étant donné que les patients doivent généralement utiliser des nitrates pendant une très longue période, il est nécessaire de surveiller constamment l'efficacité du traitement, d'ajuster soigneusement les doses, de les augmenter si nécessaire, temporairement (pendant plusieurs jours) d'arrêter de prendre ces médicaments et de les remplacer par des médicaments antiangineux d'autres groupes.

Lors de l'utilisation de préparations à base de nitroglycérine, un mal de tête transitoire se produit souvent, des étourdissements, une diminution de la pression artérielle (en particulier en position verticale) sont possibles et, en cas de surdosage, un collapsus orthostatique.

Contre-indications: hémorragie cérébrale, augmentation de la pression intracrânienne, hypotension sévère, ainsi que la forme à angle fermé du glaucome avec une pression intraoculaire élevée. Avec le glaucome à angle ouvert, la nitroglycérine n'est pas contre-indiquée.

Mode de libération: solution à 1% de nitroglycérine dans de l'alcool en flacons de 5 ml; comprimés contenant 0,0005 g (0,5 mg) de nitroglycérine dans 40 tubes en verre; Solution à 1% dans l'huile en gélules (sphériques, rouges) de 0, 5 et 1 mg dans un emballage de 20 pièces, ainsi que des formes posologiques injectables et des médicaments à action prolongée.

Stockage: liste B; Solution à 1% - dans des bouteilles bien bouchées dans un endroit frais et sombre, loin du feu; comprimés - dans un endroit sombre; capsules - dans un endroit sec, frais et sombre, loin du feu. Lorsque vous travaillez avec de la nitroglycérine, des précautions doivent être prises car une explosion peut se produire si une quantité importante est renversée et que l'alcool s'évapore.

Évitez tout contact avec des solutions de nitroglycérine sur la peau, car le médicament peut être absorbé et provoquer des maux de tête..

Les nitrates à longue durée d'action comprennent également le nitrosorbitol, l'érinite et quelques autres. L'efficacité de ces médicaments est légèrement inférieure à celle des médicaments prolifiques de la nitroglycérine. Lorsqu'il est pris par voie orale, leur effet se développe après environ 30 minutes et dure 1 à 4 heures..

Les inhibiteurs calciques de type L comprennent la nifédipine, le vérapamil, le diltiazem et d'autres médicaments.

NIFÉDIPINE (Nifédipine). 2,6-Dimethyl-4- (2'-nitrophenyl) -1, 4-dihydropyridin-3, 5dicarboxylic acid dimethyl ether.

Synonymes: Adalat, Kordafen, Kordipin, Corinfar, Nifangin, Nifekard, Adalat, Adrat, Calcigard, Sordafen, Sordipin, Sorinfar, Nifangin, Nifacard, Nifelat, Procardia, etc..

Le médicament domestique correspondant est la phénigidine (Phenyhydinum; Phenigidin, Phenihidin). Poudre cristalline jaune. Pratiquement insoluble dans l'eau, difficilement soluble dans l'alcool.

La nifédipine (phénigidine) est le principal représentant des antagonistes des ions calcium - dérivés de la 1, 4-dihydropyridine.

Le médicament a une activité anti-adrénergique. On pensait auparavant que son effet thérapeutique est dû à l'affaiblissement des impulsions sympathiques pénétrant dans les vaisseaux sanguins, le cœur et d'autres organes. Actuellement, il est classé comme un antagoniste des ions calcium, et c'est l'un des principaux médicaments de ce groupe..

Il provoque l'expansion des vaisseaux coronaires du cœur et augmente le flux sanguin coronaire; réduit le besoin d'oxygène du cœur. Dans les processus ischémiques du myocarde, le médicament aide à réduire le déséquilibre entre le besoin et l'approvisionnement du cœur en oxygène, à la fois en augmentant l'approvisionnement en sang et en améliorant l'utilisation et en utilisant plus économiquement l'oxygène délivré..

Le médicament réduit la contractilité myocardique, mais en raison de l'expansion des vaisseaux périphériques et d'une diminution de la résistance vasculaire, le débit cardiaque ne change pas de manière significative. Le médicament inhibe l'agrégation plaquettaire.

Il a un effet inotrope négatif, réduit le besoin de myocarde en oxygène. Contrairement au vérapamil, il n'a aucun effet inhibiteur sur le système de conduction du cœur et a une faible activité antiarythmique. Comparé au vérapamil, il diminue la résistance vasculaire périphérique et diminue la tension artérielle de manière plus significative..

Le médicament est rapidement absorbé lorsqu'il est pris par voie orale. La concentration maximale dans le plasma sanguin est observée après 1/2 - 1 h après l'administration. Il a une courte demi-vie - 2 à 4 heures.Environ 80% est excrété par les reins sous forme de métabolites inactifs, environ 15% - avec les matières fécales. Il a été constaté qu'avec une utilisation prolongée (2 à 3 mois), une tolérance se développe (contrairement au vérapamil) à l'action du médicament..

Appliquer la nifédipine (phénigidine) comme agent antianginal pour les maladies coronariennes avec crises d'angine de poitrine, pour réduire la pression artérielle dans divers types d'hypertension, y compris l'hypertension rénale. Il semble que la nifédipine (et le vérapamil) avec hypertension néphrogénique ralentisse la progression de l'insuffisance rénale.

Également utilisé dans le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique. On pensait auparavant que la nifédipine et d'autres antagonistes des ions calcium ne sont pas indiqués pour l'insuffisance cardiaque en raison de l'effet inotrope négatif. Récemment, il a été établi que tous ces médicaments, en raison de l'action vasodilatatrice périphérique, améliorent la fonction cardiaque et contribuent à une diminution de sa taille dans l'insuffisance cardiaque chronique. Il y a également une diminution de la pression dans l'artère pulmonaire. Cependant, la possibilité d'un effet inotrope négatif de la nifédipine ne doit pas être exclue, il faut être prudent en cas d'insuffisance cardiaque sévère. Récemment, il a été signalé que l'utilisation de la nifédipine pour l'hypertension artérielle était inappropriée, en raison d'un risque accru de développer un infarctus du myocarde, ainsi que de la possibilité d'augmenter le risque de décès chez les patients atteints de maladie coronarienne avec une utilisation prolongée d'edenfate.

Cela concerne principalement l'utilisation de la nifédipine «habituelle» (à courte durée d'action), mais pas ses formes posologiques prolongées et les dihydropyridines à longue durée d'action (par exemple, l'amlodipine). Cette question, cependant, reste discutable..

Il existe des preuves d'un effet positif de la nifédipine sur l'hémodynamique cérébrale, son efficacité dans la maladie de Raynaud. Chez les patients souffrant d'asthme bronchique, aucun effet bronchodilatateur significatif n'a été noté, mais le médicament peut être utilisé en association avec d'autres agents bronchodilatateurs (sympathomimétiques) pour le traitement d'entretien.

Prenez la nifédipine (phénigidine) par voie orale (quelle que soit l'heure du repas) à 0, 01 - 0, 03 g (10 - 3 mg) 3 à 4 fois par jour (jusqu'à 120 mg par jour). Durée du traitement 1 à 2 mois ou plus.

Pour arrêter la crise hypertensive (et parfois avec des crises d'angine de poitrine), le médicament est utilisé par voie sublinguale. Un comprimé (1O mg) est placé sous la langue. Pour accélérer l'effet, un comprimé de phénygidine est mâché et conservé, sans déglutir, sous la langue. Avec cette méthode, les patients doivent être allongés pendant 30 à 60 minutes. Si nécessaire, après 20 à 30 minutes, répétez le médicament; augmenter parfois la dose à 20-30 mg. Après avoir arrêté les attaques, ils passent à l'administration orale.

Les derniers résultats suggèrent que l'utilisation sublinguale de la nifédipine est inappropriée, en raison du risque accru d'effets secondaires, avec une augmentation rapide de la concentration "maximale" du médicament dans le sang. La phénigidine (nifédipine) est généralement bien tolérée. Cependant, des rougeurs du visage et de la peau du haut du corps, des maux de tête, probablement associés à une diminution du tonus des vaisseaux cérébraux cérébraux (principalement capacitifs) et à leur distension due à une augmentation du flux sanguin par anastomoses artérioveineuses, sont relativement souvent observés. Dans ces cas, la dose est réduite ou le médicament est pris après les repas.

Des palpitations, des nausées, des étourdissements, un gonflement des membres inférieurs, une hypotension et une somnolence sont également possibles. Contre-indications: formes graves d'insuffisance cardiaque, syndrome de faiblesse des ganglions sinusiens, hypotension artérielle sévère. En cas d'hypotension modérée, le médicament est prescrit à doses réduites (0,01 g 3 fois par jour) sous le contrôle obligatoire de la pression artérielle.

L'amiodarone appartient au groupe des différents agents ayant une activité antianginale..

L'amiodarone est le principal représentant des antiarythmiques du groupe III. L'amiodarone a été initialement proposée comme agent d'expansion coronarienne (antianginal) pour le traitement des formes chroniques de la cardiopathie ischémique. À l'avenir, ses propriétés antiarythmiques ont été identifiées et sont actuellement largement utilisées comme médicament antiarythmique très efficace. Cependant, en tant qu'agent antianginal, l'amiodarone n'a pas perdu de valeur..

L'effet antianginal de l'amiodarone est dû en partie à son action antispasmodique (vasodilatatrice) et antiadrénergique. Il a un effet inhibiteur sur les récepteurs a et b-adrénergiques du système cardiovasculaire, sans provoquer leur blocage complet. Cependant, cela augmente le tonus du système nerveux sympathique. Le médicament réduit la résistance des vaisseaux coronaires du cœur et augmente le flux sanguin coronaire, réduit les contractions cardiaques, réduit le besoin de myocarde en oxygène, aide à augmenter les réserves d'énergie du myocarde (augmente la teneur en sulfate de créatinine, adénosine et glycogène). Il abaisse légèrement la résistance vasculaire périphérique et la pression artérielle systémique..

3. Moyens qui réduisent la demande en oxygène du myocarde.

Les principaux représentants de ce groupe sont les bêtabloquants. Leur effet antianginal est dû à un bloc de récepteurs adrénergiques cardiaques et à l'élimination des effets adrénergiques. Cela se manifeste par une diminution de la fréquence et de la force des contractions cardiaques. Le travail du cœur diminue, et donc le besoin de myocarde en oxygène diminue. L'effet antihypertenseur des bêtabloquants contribue également au déchargement du cœur La circulation coronaire ne s'améliore pas et peut même s'aggraver quelque peu. Ainsi, le déséquilibre résultant de l'angine de poitrine entre le besoin d'oxygène et son administration est éliminé en réduisant le besoin de myocarde en oxygène. L'effet des bêtabloquants sur le système nerveux central, qui se manifeste sous la forme d'un effet anxiolytique, a également une certaine valeur pharmacothérapeutique..

Pour le traitement de l'angine de poitrine, des bêtabloquants à action aveugle (anapriline) sont utilisés et ₁ -bloqueurs adrénergiques (talinolol, métoprolol, aténolol. Il est très conseillé d'utiliser des bêtabloquants en conjonction avec des nitrates, car cela élimine un certain nombre d'effets indésirables de chaque groupe.

TALINOLOL (Talinololum) *. (#) - 1- [paire (3-tert-Butylamino-2-hydroxypropoxy) phényl] -3-cyclohexylurée, ou 1- [4- (3-cyclohexylureido) phénoxy] -2-hydroxy-3-tert- butylaminopropane.

Synonymes: Cordanum, Sordanum.

B-bloquant cardiosélectif. Il a un effet inotrope et chronotrope négatif modéré sur le cœur, n'affecte pas les récepteurs b-adrénergiques des bronches. Il a un effet hypotenseur, sans provoquer d'hypotension orthostatique. Il a un effet antiarythmique dans la tachycardie sinusale et les arythmies supraventriculaires et ventriculaires. Il est prescrit pour l'angine de poitrine, l'hypertension artérielle, les arythmies cardiaques (extrasystole supraventriculaire et ventriculaire, tachycardie paroxystique, fibrillation auriculaire et fibrillation auriculaire)..

Prendre par voie orale, en commençant par 0,05 g (1 comprimé) 3 fois par jour. Si nécessaire, augmentez la dose à 2 comprimés 3 fois par jour. La dose quotidienne maximale de 400-6OO mg.

Effets secondaires possibles: fièvre, étourdissements, nausées, vomissements. Les contre-indications sont les mêmes que pour les autres b-bloquants. Il faut être prudent lors de la prescription du médicament aux femmes enceintes..

4. Moyens qui augmentent l'apport d'oxygène au myocarde.

Ce groupe comprend les médicaments qui dilatent les vaisseaux coronaires ou éliminent les spasmes coronaires. Les mécanismes de leur action sont différents. Ils peuvent être directement liés à l'effet sur les muscles lisses des vaisseaux sanguins ou médiés par des influences humorales ou neurogènes..

A) Agents d'expansion coronaire d'action myotrope. Le dipyridamole appartient à ce groupe de médicaments..

DIPYRIDAMOL (Dipyridamolum). 2, 6-Bis- [bis- (b-hydroxyéthyl) amino] -4, 8-di-N-pipéridino-pyrimido (5, 4-d) pyrimidine.

Synonymes: Curantyl, Persantine, Anginal, Antistenocardin, Apricor, Cardioflux, Coribon, Corosan, Coroxin, Curantyl, Dilcor, Dipiridamole, Dirinol, Novodil, Padicor, Peridamol, Persantin, Stenocardil, Trancocard, Vitalin. Peu soluble dans l'eau.

Le dipyridamole a été initialement proposé comme agent d'expansion coronarienne (antianginal). Selon les données expérimentales, le médicament dilate les vaisseaux coronaires, augmente le débit volumétrique du flux sanguin coronaire, améliore l'apport de myocarde en oxygène. Augmente la tolérance du myocarde à l'hypoxie. En cas de troubles circulatoires dans les principaux vaisseaux coronaires, le médicament aide à améliorer la circulation sanguine dans le système vasculaire collatéral. Sous son influence, la résistance périphérique globale diminue également, la pression artérielle systémique diminue légèrement, la circulation cérébrale s'améliore..

Dans le mécanisme de l'action vasodilatatrice du dipyridamole, un rôle important est joué par une augmentation de la formation d'adénosine, l'un des participants à l'autorégulation du flux sanguin coronaire. Le dipyridamole est un inhibiteur compétitif de l'adénosine désaminase, une enzyme qui décompose l'adénosine. Une caractéristique importante du dipyridamole est sa capacité à inhiber l'agrégation plaquettaire et à empêcher la formation de caillots sanguins dans les vaisseaux sanguins. Apparemment, le médicament stimule la biosynthèse des prostacyclines et inhibe la synthèse des thromboxanes.

En tant qu'agent d'expansion coronaire, le dipyridamole est actuellement d'une utilisation limitée. Il est parfois utilisé dans les maladies coronariennes chroniques..

Prendre par voie orale (à jeun 1 heure avant les repas) à 0, 025 - 0, 05 g (1 - 2 comprimés de 0, 025 g) 3 fois par jour. Dans les cas plus graves, 0, 225 g (225 mg - 3 comprimés de 0, 075 g) par jour en 3 doses divisées. Le traitement dure de plusieurs semaines à plusieurs mois. Il est principalement utilisé comme agent anti-agrégation pour prévenir la thrombose postopératoire, avec infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral. Il existe des preuves d'amélioration sous l'influence des paramètres rhéologiques du dipyridamole et de la fonction rénale chez les patients atteints de glomérulonéphrite chronique.

Le dipyridamole affecte le métabolisme de l'acide arachidonique et contribue à une augmentation de la production de prostacycline dans les parois des vaisseaux sanguins. Par son activité anti-agrégation, le dipyridamole est inférieur à la ticlopidine, proche de l'acide acétylsalicylique. Cependant, il est mieux toléré que l'acide acétylsalicylique, n'a pas d'effets ulcérogènes.

B) Moyens d'action réflexe qui éliminent les spasmes coronaires.

Ce médicament est le validol.

Solution de menthol à 25% dans l'ester menthylique d'acide isovalérique. Liquide transparent, incolore et huileux avec une odeur de menthol. Très soluble dans l'alcool. Pratiquement insoluble dans l'eau.

L'action est proche du menthol. Il a un effet calmant sur le système nerveux central, a également un effet vasodilatateur réflexe modéré, agissant sur les récepteurs de la muqueuse buccale.

Prendre 4 à 5 gouttes pour les crises légères d'angine de poitrine, de névrose, d'hystérie, et également comme antiémétique pour le mal de mer et l'air. Appliquer sur un morceau de sucre et garder dans la bouche jusqu'à complète résorption. Il est également disponible sous forme de comprimés contenant du validol (O, O6 g, ce qui correspond à 3 gouttes) et du sucre, et sous forme de gélules jaune clair contenant 0,05 ou 0,1 g de médicament. La capsule contenant du validol est conservée dans la bouche (sous la langue) jusqu'à dissolution complète. Dose unique pour adultes: 1 à 2 gélules de 0,05 g ou 1 gélule d'O, 1 g; dose quotidienne - généralement 4 capsules de 0,05 g ou 2 capsules d'O, 1 g. Si nécessaire, la dose quotidienne peut être augmentée.

Lors de la prise de validol dans des cas isolés, de légères nausées, larmoiements, étourdissements sont possibles; ces phénomènes disparaissent généralement d'eux-mêmes.

5. Moyens utilisés pour l'infarctus du myocarde.

Le traitement de l'infarctus du myocarde est effectué dans les domaines suivants: soulagement de la crise d'angine (anesthésie), limitation de la zone de lésion ischémique, traitement des complications, restauration ou amélioration du flux sanguin dans le domaine de l'occlusion des artères coronaires, réadaptation psychologique et physique.

La première action pour arrêter un mal de gorge est l'administration sublinguale d'un comprimé de nitroglycérine (0,5 mg). Si après cela, le syndrome douloureux persiste et que la pression artérielle n'augmente pas et que la nitroglycérine est tolérée de manière satisfaisante, le médicament doit être administré toutes les 5 à 10 minutes avant l'arrivée d'une ambulance, de préférence pas plus de 4 fois (avec une surveillance constante de la pression artérielle, le rapport peut être plus élevé). Mâchez de l'aspirine (325 mg) avant l'hospitalisation..

L'administration combinée de l'analgésique narcotique du fentanyl (1-2 ml d'une solution à 0,005%) et de l'antipsychotique du dropéridol (2-4 ml d'une solution à 0,25%) est utilisée. Mélange

administré par voie intraveineuse lentement après dilution préliminaire dans 10 ml de sérum physiologique sous le contrôle de la pression artérielle et de la fréquence respiratoire.

La dose initiale de fentanyl est de 0,1 mg (2 ml). Pour les personnes de plus de 60 ans, les patients pesant moins de 50 kg ou souffrant de maladies pulmonaires chroniques - 0,05 mg (1 ml). L'action du médicament, atteignant un maximum après 2-3 minutes, dure 25-30 minutes, qui doivent être prises en compte lors de la reprise de la douleur et avant le transport du patient.

Le dropéridol provoque un état de neurolepsie et une vasodilatation périphérique sévère avec une diminution de la pression artérielle. Par conséquent, la dose de dropéridol est déterminée par le niveau initial de pression artérielle. Avec une pression artérielle systolique jusqu'à 100 mm RT. Art. la dose recommandée est de 2 à 5 ml (1 ml), jusqu'à 120 mm - 5 mg (2 ml), jusqu'à 160 mm - 7,5 mg

(3 ml) et plus de 160 mm RT. Art. - 10 mg (4 ml). La morphine est utilisée avec un état anginal prononcé, en particulier en combinaison avec une insuffisance circulatoire et une hypertension. Stopper la douleur, la morphine élimine la peur et la suffocation, provoque un sentiment d'euphorie. Dans le même temps, il existe un danger de dépression respiratoire, d'atonie de l'intestin et de la vessie. 10 mg de morphine intraveineuse sont prescrits (1 ml d'une solution à 1%), peuvent être combinés avec 0,5 ml d'une solution d'atropine à 0,1% dans 10-15 ml de solution saline. La buprénorphine analgésique narcotique (norfin) est comparable à

effet analgésique du fentanyl, pouvant durer jusqu'à 6 à 8 heures Norfin est administré lentement par voie intraveineuse à 0,3 mg (1 ml). Pour arrêter un état angorique sévère, la dose est augmentée à 0,6 mg (2 ml). En cas d'administration rapide, des nausées, des vomissements, une légère somnolence peuvent survenir.

La clonidine peut être utilisée, qui, en plus de l'hypotension, a un puissant effet analgésique et sédatif. Avec une administration intraveineuse lente de 0,1 mg (1 ml de solution à 0,01%), une analgésie sévère se produit après 4 à 5 minutes, accompagnée de l'élimination des réactions émotionnelles et motrices. En cas de surdosage d'analgésiques narcotiques, la nalorphine, 1-2 ml d'une solution à 0,5% est administrée par voie intraveineuse comme antidote.

Parmi les moyens les plus efficaces de limiter la taille de l'infarctus du myocarde figurent:

1. La restauration du flux sanguin coronaire grâce à l'utilisation d'agents thrombolytiques.

2. Déchargement hémodynamique du cœur à l'aide de vasodilatateurs ou (3-bloquants).

Thérapie thrombolytique (TLT). Indications pour TLT dans MI. Le TLT doit être administré à tous les patients soupçonnés d'infarctus aigu du myocarde dans les premières heures suivant le début d'une crise d'angine s'il n'y a pas de contre-indications et si les critères suivants existent:

1. Douleur thoracique ischémique d'une durée d'au moins 30 minutes, ne s'arrêtant pas par l'administration répétée de nitroglycérine.

2. Levée d'un segment de ZTa de 1 à 2 mm ou plus dans au moins 2 dérivations précardiales adjacentes (avec suspicion d'IM antérieur) ou 2 des 3 dérivations «inférieures» des membres, c'est-à-dire II, III et aVF (avec suspicion inférieure LEUR).

3. L'apparition d'un blocus d'une des jambes du faisceau de son rythme idioventriculaire.

4. La capacité de commencer le TLT au plus tard 12 heures après le début de la maladie.

Après 12 heures, le TLT est indiqué pour ceux dont le pronostic est le plus défavorable (plus de 75 ans, en cas de lésion étendue, de douleur angineuse en cours ou récurrente, d'hypotension artérielle).

Cependant, il convient de garder à l'esprit que plus le TLT est démarré tôt, plus son efficacité et sa mortalité sont faibles. Par conséquent, il est conseillé de réaliser TLT au stade préhospitalier par des équipes d'ambulance spécialisées, ce qui permet d'économiser en moyenne 60 minutes de temps précieux.

S'il existe des contre-indications relatives au TLT, il est nécessaire d'analyser les avantages et les risques du traitement. Dans les conditions où la restauration du flux sanguin coronaire à l'aide d'une angioplastie d'urgence n'est pas possible, la décision de procéder au TLT doit être aussi rapide que possible et son refus doit être soigneusement pesé.

Schémas pour TLT. Streptokinase (streptase, cabicinase, avélizine, coeliaque). 1,5 million d'EM du médicament est dissous dans 50 à 100 ml d'une solution de chlorure de sodium isotonique ou d'une solution de glucose à 5% et est administré par voie intraveineuse goutte à goutte pendant 20-30 minutes ou 750 000 ME dans 20 ml de solution saline par voie intraveineuse pendant 10 minutes, puis 750 000 ME 100 ml de solution saline pendant 30 minutes Afin de prévenir les réactions allergiques, avant l'administration de streptokinase, il est nécessaire de prescrire des corticostéroïdes (90-120 mg de prednisone ou 75-150 mg d'hydrocortisone par voie intraveineuse).

L'urokinase (abokinase, alfakinase, Ukidan, Urokidan) est administrée à une dose de 2 millions de ME avec un bolus intraveineux pendant 10 min ou 1,5 million de ME avec un bolus, puis un autre 1,5 million de ME goutte à goutte pendant une heure.

Le TAP (activateur tissulaire du plasminogène, alteplase, activase, actilis) est le plus indiqué pour les réactions allergiques à la streptokinase dans l'anamnèse ou pour son administration récente (jusqu'à 6 mois), chez les jeunes patients et avec une hypotension artérielle initiale. Les 10 premiers mg du médicament sont administrés en bolus, puis 50 mg goutte à goutte pendant une heure et 40 mg pendant 2 heures.Un régime TAP accéléré est également utilisé: 2 bolus de 50 mg avec un intervalle de 30 minutes.

APSAC (AnisoylatedPlasminogenStreptokinasaeActivatorComplex, antistreplase, eminase) est administré en bolus à une dose de 30 mg dans 5 ml d'eau pour injection en 2-5 minutes, ce qui facilite son utilisation en phase pré-hospitalière. Administration obligatoire de corticostéroïdes.

Le déchargement hémodynamique du myocarde est effectué à l'aide de vasodilatateurs périphériques et de p-bloquants sous le contrôle de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle. Le taux d'administration des médicaments est régulé de sorte que la pression artérielle systolique ne soit pas inférieure à 100 mm RT. Art., Et fréquence cardiaque - pas plus de 90 en 1 min (avec l'introduction de nitrates) et pas moins de 50 en 1 min (lors de l'utilisation de bêtabloquants).

6. Caractéristiques comparatives des moyens utilisés pour arrêter et prévenir les crises d'angine de poitrine.

Lors du choix des fonds qui seront utilisés pour le soulagement et la prévention de l'angine de poitrine, il faut tenir compte à la fois de l'état général du patient et des complications possibles pouvant survenir lors de l'utilisation de médicaments, de la faisabilité de l'utilisation. La reconnaissance du stade de la maladie et de ses manifestations est d'une grande importance, car à différentes périodes du cours, le choix des moyens est différent.

Chez la plupart des patients, l'évolution de l'angine de poitrine est caractérisée par une stabilité relative. Nous entendons par là une certaine prescription de l'apparition de signes d'angine de poitrine, dont les attaques au cours de cette période n'ont pas beaucoup changé en fréquence et en force, surviennent lorsque les mêmes se répètent ou lorsque des conditions similaires se produisent, sont absentes en dehors de ces conditions et disparaissent au repos (angine de poitrine) ou après avoir pris nitroglycérine. L'intensité de l'angine stable est qualifiée par la classe dite fonctionnelle (FC). Les IFC comprennent les personnes chez qui l'angine de poitrine stable se manifeste par de rares crises provoquées uniquement par un stress physique excessif. Si des attaques d'angine de poitrine stable se produisent pendant l'effort normal, mais pas toujours, une telle angine de poitrine est référée au FC II et, en cas d'attaques avec de petites charges (domestiques), le FC III. La FC IV est fixée chez les patients souffrant de crises avec un stress minimal, et parfois en leur absence.

Il est conseillé d'arrêter l'attaque en utilisant des préparations d'un groupe de nitrates organiques ou des moyens d'action réflexe antiangineux: nitroglycérine sous la langue (1 comprimé ou 1-2 gouttes de solution à 1% sur un morceau de sucre, sur un comprimé de validol), administration répétée du médicament en l'absence d'effet après 2-3 minutes; corvalol (valocardin) - 30 à 40 gouttes vers l'intérieur avec un but sédatif; l'hypertension artérielle au cours d'une attaque ne nécessite pas de mesures médicamenteuses d'urgence, car une diminution de la pression artérielle se produit spontanément chez la plupart des patients; si la nitroglycérine est mal tolérée (maux de tête éclatants), alors prescrire un mélange de 9 parties d'alcool à 3% de menthol et 1 partie d'une solution à 1% de nitroglycérine 3-5 gouttes de sucre par réception.

Traitement pendant la période interictale: crises rares d'angine de poitrine (FC I) - nitrates (nitrosorbide 10–20 mg par dose) en prévision de stress importants. L'angine de poitrine de FC II nécessite une utilisation constante (pendant des années!) De bloqueurs des récepteurs bêta-adrénergiques (anapriline, obzidan, etc.); leur dose est individuelle (de 10 à 40-60 mg pour 1 dose), une dose de 4 plutôt que 3 fois par jour est hautement souhaitable (il existe actuellement des médicaments à effet prolongé), la dernière fois au plus tard 3 à 4 heures avant le coucher ; en même temps, la fréquence cardiaque devrait diminuer à 60–70 en 1 min. Les nitrates (nitromazine, nitrosorbide, trinitrolongs, etc.) devraient être utilisés systématiquement, et à l'arrêt des crises (stabilisation du cours), uniquement avant l'effort (city trip, stress émotionnel, etc.). P.); le nitrosorbide est pris 10-20 mg 4 à 6 fois par jour (l'effet du médicament dure 2,5 à 3 heures); La pommade au nitrol est appliquée sur la peau toutes les 4 à 6 heures (4 à 5 heures), y compris immédiatement avant le coucher..

Traitement de l'angine de poitrine au cours de son évolution instable: 1) nitrates - constamment dans / dans ou sous la forme d'une pommade; 2) thérapie à l'héparine - 1000 unités par heure en goutte-à-goutte en continu pendant 2-3 jours. ou s / c dans la fibre de la paroi abdominale antérieure à 5000 UI 4 fois par jour; 3) nécessairement de l'acide acétylsalicylique 100-200 mg 1 fois par jour (jusqu'à midi) après les repas; 4) continuer à prendre des bêta-bloquants (les patients, en règle générale, les prennent déjà); 5) sédatifs; effet psychothérapeutique.

Les antagonistes des ions calcium prescrivent: 1) en outre, lorsque des crises d'angine de poitrine se produisent au repos, la nuit et le matin, ainsi que le matin, avant les repas; avec une tendance à la bradycardie (pouls inférieur à 60–55 par 1 min), ce qui interfère avec l'augmentation de la dose de bêtabloquants, si nécessaire; 2) isolément - au lieu de bêta-bloquants contre-indiqués au patient. Dans le premier cas, généralement 30 à 40 mg de Corinfar par jour, pris le soir, la nuit, tôt le matin est généralement suffisant; dans le deuxième cas, la dose quotidienne de corinfarum est augmentée à un niveau qui fournit un effet antianginal (si la bradycardie est absente, alors le vérapamil 40 g 4-6 fois par jour convient également).

Avec l'angine de poitrine de FC II et plus, l'arrêt de la prise de médicaments antiangineux (en particulier les bêta-bloquants est un phénomène de «recul»!) N'est pas justifié même pour une courte période de temps et donc il n'est pas pratique.

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3. Drug Reference 2.3 (Build 2.3.0.1), auteur du programme: PavelKozlovsky.

4. «Bibliothèque médicale, guide du thérapeute» 1.0 (Build 1.0.0.2), compilé par le prof. Institut médical de Minsk G.P. Matveykov.

5. Matériel de cours.

6. Veltishchev Yu.E., Manuel d'un médecin pratique. - Saint-Pétersbourg.: Imprimerie, 1992.

MOYENS ANTANGINAUX

Un groupe de conditions pathologiques associées à une insuffisance coronaire est combiné sous le terme de «maladie coronarienne» (CHD). Selon les recommandations des experts de l'OMS (1979), plusieurs classes (formes) de DHI sont distinguées. Parmi ces formes, un lieu commun est occupé par une pathologie aussi courante que l'angine de poitrine (ou angine de poitrine), ainsi que l'infarctus du myocarde. Le nom latin de l'angine de poitrine est angine de poitrine. À cet égard, les médicaments utilisés pour l'angine de poitrine sont appelés antiangineux ou antiangineux.

Le syndrome de l'angine de poitrine, classiquement décrit par Heberden en 1768, se manifeste sous la forme de douleurs paroxystiques à court terme, le plus souvent localisées derrière le sternum, avec une irradiation correspondante dans le bras, survenant après un travail physique ou au repos et s'arrêtant généralement dans les 1 à 10 minutes. En général, une attaque, passant spontanément, dure de 5 à 6 minutes, en tout cas pas plus de 20 à 30 minutes, car la zone du myocarde souffrant d'ischémie subit une nécrose avec formation d'une crise cardiaque.

Conformément à la classification de l'OMS, deux formes d'angine de poitrine sont distinguées: Forme I: Une forme d'angine de poitrine typique, lorsque des changements sclérotiques dans les vaisseaux coronaires sont observés. Dans ce cas, l'angine de poitrine est provoquée par un stress physique, mental ou froid; Forme II: Une forme variée d'angine de poitrine (ou une forme vasospastique, ou angine de Prinzmetal), a récemment été retrouvée de plus en plus chez les jeunes, sans signes de sclérose vasculaire. Cette forme est le plus souvent associée à une surcharge émotionnelle, mais elle peut également survenir au repos..

Mécanismes physiopathologiques et causes conduisant à l'apparition et au développement de l'angine de poitrine La principale cause d'ischémie myocardique est l'inadéquation (déséquilibre) entre la demande d'oxygène myocardique et sa présence fournie par le flux sanguin coronaire. Autrement dit, l'un des mécanismes qui provoquent l'apparition de l'angine de poitrine est une violation de l'apport d'oxygène au myocarde en raison du spasme des vaisseaux coronaires.

Parlant de la survenue de cet écart, il semble possible d'identifier trois "points faibles" du flux sanguin coronaire:

1. Les artères coronaires sont fonctionnellement terminales et ont très peu de collatéraux.

2. Au repos, le muscle cardiaque absorbe la quantité maximale d'oxygène du sang (60 à 70%) et, par conséquent, augmenter l'extraction d'oxygène par le myocarde est une tâche impossible.

3. Le flux sanguin coronaire est principalement affecté par deux facteurs:

- pression dans l'aorte;

- résistance vasculaire coronaire. Le sang coule par intermittence vers le myocarde du ventricule gauche, uniquement vers la diastole. Malgré toutes ces conditions, le flux sanguin coronaire a de grandes réserves potentielles - jusqu'à 500%.

Ainsi, si pour une raison quelconque, l'augmentation du débit sanguin coronaire n'est pas en mesure de satisfaire la demande croissante d'oxygène, l'angine de poitrine se développe..

En lien avec deux causes principales de l'angine de poitrine (altération de l'apport d'oxygène et augmentation de la demande en oxygène du myocarde), il existe deux grands principes de correction pharmacologique:

1. L'expansion des vaisseaux coronaires et ainsi augmenter l'apport d'oxygène.

2. Réduire le fonctionnement du muscle cardiaque et donc réduire la demande en oxygène du myocarde.

Lors du traitement d'un patient souffrant d'angine de poitrine, deux objectifs peuvent être poursuivis:

1. Arrêtez (coupez, coupez, arrêtez) une attaque d'angine de poitrine.

2. Empêcher une attaque d'angine de poitrine, ce qui signifie la possibilité d'un traitement chronique des patients. Ce type de thérapie peut empêcher le développement de crises et augmenter la tolérance (résistance) au stress physique et émotionnel..

CLASSIFICATION DES MÉDICAMENTS ANTI-ANGINAUX

Pour le traitement des patients souffrant de crises d'angor, un arsenal assez large d'agents anti-angineux est utilisé. Ces fonds sont nombreux, plusieurs dizaines, cependant, à l'heure actuelle, seulement trois groupes de médicaments qui ont gagné la reconnaissance des spécialistes.

I. Préparations contenant de l'azote (ou nitrates organiques).

Auparavant, il y avait des préparations de nitrites organiques et inorganiques (par exemple, le nitrite d'amyle et le nitrite de sodium), c'est-à-dire des composés d'acide nitreux, mais à l'heure actuelle, ils ne sont pratiquement pas utilisés.

II. b-bloquants. III. Antagonistes du calcium (inhibiteurs calciques).

NITRATES ORGANIQUES Les médicaments contenant de l'azote depuis plus de 100 ans (William Mitchell, 1879) ont été utilisés avec succès dans le traitement des patients souffrant d'angine de poitrine. Un médicament classique de ce groupe est la nitroglycérine (Nitroglycerinum) - le médicament le plus célèbre et le plus efficace de ce groupe de médicaments..

Le mécanisme d'action est dû au fait que le médicament a un effet myotrope direct sur les muscles lisses, en particulier les vaisseaux sanguins (dans une plus grande mesure, les veines que les artères), qui sont dans un état de spasme. Sous l'action de la nitroglycérine, les vaisseaux du cerveau, du cou et de la tête se dilatent le plus significativement, c'est-à-dire les vaisseaux du haut du corps, y compris le cœur. L'effet vénodilatateur prédominant de la nitroglycérine entraîne une modification de l'hémodynamique périphérique: dépôt de sang et diminution du retour veineux, c'est-à-dire redistribution du sang.

Cela s'accompagne d'une diminution de la charge sur le cœur (réduction de la précharge) et contribue à une diminution persistante de la consommation d'énergie. Une telle diminution du retour veineux du sang vers le cœur, due à l'action sur les vaisseaux capacitifs, s'accompagne des effets suivants:

- diminution de la pression dans les deux oreillettes;

- réduction du volume systolique;

- une diminution de la tension de la paroi myocardique;

- une diminution du volume cardiaque;

Une dilatation modérée des artérioles, c'est-à-dire une diminution de la postcharge cardiaque s'accompagne de:

- augmentation du volume systolique.

Un fait important est que la nitroglycérine dilate les vaisseaux coronaires, en particulier les plus gros. La nitroglycérine dilate non seulement les vaisseaux coronaires, mais augmente également le nombre de collatéraux, augmentant ainsi le flux sanguin collatéral.

De plus, une diminution de la résistance dans les vaisseaux coronaires conduit à une telle redistribution du flux sanguin que le nombre de collatéraux fonctionnels devient le plus important dans la couche sous-endocardique du myocarde et, comme on le sait, l'ischémie se développe le plus souvent dans cette couche. De ce point de vue, il est conseillé d'utiliser la nitroglycérine non seulement avec une forme typique, mais aussi avec une forme vasospastique de l'angine de poitrine..

Ainsi, une diminution de la résistance dans les vaisseaux coronaires, en particulier dans les parties épicardiques du myocarde, s'accompagne de:

- ablation du spasme des artères coronaires;

- augmentation du débit sanguin coronaire.

En général, on peut parler d'un double mécanisme d'action de la nitroglycérine:

1. Expansion directe des vaisseaux coronaires (l'apport d'oxygène au myocarde ischémique augmente)

2. Il y a une diminution de la précharge et de la postcharge sur le cœur (la demande en oxygène du myocarde diminue).

Grâce à ces effets, l'équilibre entre le flux d'oxygène vers le myocarde et sa consommation est rétabli, éliminant ainsi l'ischémie.

L'effet de la nitroglycérine en tant que vasodilatateur est associé à l'imitation de l'action du facteur de relaxation endothélial (ERF).

La nitroglycérine a une lipophilicité prononcée, pénètre facilement dans la cellule et active l'enzyme guanylate cyclase (sa fraction soluble). Cela aide à augmenter la concentration de cGMP. L'accumulation de ces derniers dans les muscles lisses entraîne leur relaxation et leur vasodilatation. On sait également que l'endothélium vasculaire sous l'action de certains BAS (acétylcholine, bradykinine) libère une substance vasodilatatrice - ERF, qui est l'oxyde nitrique (NO). La source de ce facteur dans le corps est la L-arginine..

La nitroglycérine est bien absorbée par les muqueuses de la cavité buccale et du tractus gastro-intestinal, ainsi que par la peau. La nitroglycérine est particulièrement bien absorbée par la zone hyoïde. Lors de la prise du médicament par voie sublinguale, sa concentration maximale dans le sang est atteinte 4 minutes après l'administration et commence à diminuer après 15 minutes. Après 45 minutes, le médicament est complètement excrété par le corps. Par conséquent, la forme posologique la plus couramment utilisée de la nitroglycérine (un médicament de référence) sont les comprimés sous la langue.

L'action des comprimés sous la langue commence après 1-2 minutes et dure 10-30 minutes. Les comprimés domestiques contiennent 0,5 mg d'ingrédient actif. Les comprimés sont très instables et doivent être remplacés par des comprimés frais tous les 2 mois.

Pour arrêter une attaque d'angine de poitrine, généralement un comprimé sous la langue suffit.

En plus des comprimés, des capsules sont disponibles contenant une solution d'huile à 1% de nitroglycérine. Les gélules peuvent contenir 0,5 et 1,0 mg de nitroglycérine. Après avoir placé la capsule sous la langue, elle doit être écrasée..

Il existe également une forme posologique plutôt obsolète de nitroglycérine - solution d'alcool à 1%. Cette forme nécessite un dosage indépendant du patient: 2-3 gouttes de la solution sont appliquées sur ou sous la langue (3-4 gouttes correspondent à un comprimé de nitroglycérine sous la langue). Vous pouvez recommander aux patients d'appliquer des gouttes d'une solution d'alcool sur un morceau de sucre. Une solution d'alcool de nitroglycérine fait partie des gouttes Votchala.

En Europe occidentale, les aérosols contenant de la nitroglycérine (spray Nitroglycerini) ont été mis en pratique..

Indications d'utilisation de la nitroglycérine:

1) Toutes les formes posologiques énumérées, se référant aux formes à action rapide, sont utilisées pour soulager les convulsions dans tous les types d'angine de poitrine. Dans le cas de l'angine de poitrine typique, lorsque les convulsions se reproduisent souvent, la nitroglycérine peut être utilisée par voie sublinguale et pour prévenir une éventuelle attaque, par exemple 2 à 3 minutes avant de sortir, surtout un jour de gel..

Un fait intéressant est que la prise de 25-30 doses de nitroglycérine favorise le développement d'un tel degré de circulation collatérale qu'il devient possible de prévenir une crise cardiaque.

2) Des pilules sous la langue peuvent être utilisées pour la thrombose des vaisseaux sanguins de l'empreinte (pour réduire la zone de dommages).

3) En l'absence d'autres moyens, la nitroglycérine peut être utilisée pour les spasmes des voies biliaires, comme premiers secours.

Depuis 1974-1982, les formes posologiques transdermiques (onguents, patchs et disques de différents modèles avec une dose fixe de la substance active) se sont répandues sur le marché occidental.

Une pommade à 2% de nitroglycérine est produite pour frotter la peau du cœur. Dans le même temps, la nitroglycérine est lentement absorbée, son action commence après 1 heure et dure environ 6 heures.

Les patchs, les disques fournissent une concentration thérapeutique du médicament dans le sang pendant 24 heures, c'est-à-dire ont un effet prolongé.

Les plus courants sont les systèmes transdermiques suivants (disponibles en patch):

Ces formes de médicament sont indiquées pour la prévention des crises d'angor (avant l'effort physique, chez les patients souffrant d'angor nocturne).

En outre, il convient de parler d'une telle forme posologique de nitroglycérine en tant que solution à usage intraveineux (perlinganite, nitrojet). Il est utilisé uniquement dans une unité de soins intensifs pour soulager le statut angineux chez les patients atteints d'infarctus aigu du myocarde..

Effets secondaires (lors de la prise des formes posologiques ci-dessus de nitroglycérine):

- maux de tête sévères associés à la paralysie (forte expansion) des vaisseaux cérébraux et à la compression des récepteurs de la douleur. La douleur peut être si intense que le patient peut refuser de prendre le médicament. Après 1-2 semaines, la douleur disparaît d'elle-même. Pour le soulagement de la douleur, des ergots (dihydroergotamine, dihydroergotoxine), analgine, caféine peuvent être prescrits;

- une forte baisse de la pression artérielle;

- augmentation de la pression intracrânienne et intraoculaire;

- sensation de chaleur, rougeur du visage et de la peau de la moitié supérieure du corps.

À la fin des années 60 de notre siècle, à l'aide de nouvelles technologies, notamment en utilisant la méthode de microencapsulation de la nitroglycérine, ses préparations à libération prolongée à usage oral ont été créées: Sustak (Yougoslavie), Sustonit (Pologne).

Dès leur réception dans le tube digestif, les comprimés se dissolvent et la nitroglycérine sortant progressivement des microcapsules commence à agir.

Par conséquent, ces comprimés ne sont indiqués que pour prévenir les crises d'angor. Sustak dure jusqu'à 4-5 heures.

Ces médicaments sont disponibles sous deux formes:

- acarien - contient 2,6 mg de nitroglycérine;

- forte - contient 6,4 mg de nitroglycérine.

Parmi ces médicaments: Nitrogranulong (contient 5,2 mg de nitroglycérine), Nitro-Mac Retard, Nitromint, etc. Indication d'utilisation - prévention des crises d'angor chez les patients atteints de maladie coronarienne. Depuis 1980, les formes posologiques buccales (buccales) de nitroglycérine - Susadrin, Sustabukal, Nitrobukal, Nitrogard, Suskard - ont été largement utilisées..

L'industrie pharmaceutique nationale produit le médicament TRINITROLONG (Trinitrolong; sous forme de fines plaques de polymère de 1,5 à 2 mm d'épaisseur contenant 1,0, 2,0 ou 4,0 mg de nitroglycérine). La plaque Trinitrolong est placée à un endroit strictement défini - sur la membrane muqueuse de la gencive supérieure au-dessus des crocs et des petites molaires. En raison des propriétés adhésives spéciales, la plaque adhère instantanément à la membrane muqueuse de la cavité buccale. Ensuite, le processus de résorption progressive uniforme de la plaque commence. En se dissolvant, la nitroglycérine pénètre directement par la muqueuse dans la circulation systémique, contournant le foie. Dans le même temps, une concentration thérapeutique de nitroglycérine est maintenue pendant longtemps dans le plasma sanguin. L'action du trinitrolong commence en quelques minutes et dure plusieurs heures.

Indications pour l'utilisation:

- soulagement des crises d'angine de poitrine;

- prévention des crises d'angine de poitrine.

Il existe plusieurs autres préparations de nitrates organiques, mais avec un effet plus lent et plus long que la nitroglycérine, par exemple, le NITROSORBIDE (isosorbide dinitrate, isomac retard, isoket, isodinite, etc.; disponible sous forme de comprimés pour une administration orale à 5.10.20 mg). Le début de l'action est au bout de 30 à 50 minutes, l'effet dure jusqu'à 4 à 6 heures. Ce médicament est utilisé uniquement pour prévenir les crises d'angine de poitrine. Il existe d'autres formes posologiques de ce médicament: solutions pour administration intraveineuse (isoket ou isodinite pour perfusion), aérosols pour inhalation (aérosol isoket, spray isoMac), formes transdermiques (pommade isoket, iso Mac spray TD).

Ces dernières années, ce groupe de médicaments a été largement utilisé pour traiter un certain nombre de maladies thérapeutiques..

Il existe des b-bloquants non sélectifs (timolol, propranolol, sotalol, nadolol, oxprénolol, pindolol, etc.) et des b-bloquants sélectifs (métoprolol, aténolol, acébutolol, etc.).

L'activité thérapeutique de ce groupe de médicaments dans l'angine de poitrine est due à leur capacité à bloquer l'effet du système nerveux sympathique sur le cœur, ce qui entraîne une diminution de son travail et une diminution de la consommation d'oxygène par le myocarde.

ANAPRILIN (propranolol, inderal, obzidan; comprimés de 0,01 et 0,04) est un b-bloquant non cardiosélectif sans sa propre activité sympathomimétique avec une courte action. L'anapriline réduit les 4 fonctions du cœur, en particulier la contractilité myocardique. L'effet le plus prononcé est observé dans les 30 à 60 minutes, l'effet thérapeutique, en raison de la courte demi-vie (2,5 à 3,2 heures), dure 5 à 6 heures. Cela signifie que le médicament doit être pris 4 à 5 fois par jour. L'anapriline est utilisée uniquement pour la prévention des crises d'angor, exclusivement sous sa forme typique, car avec une forme vasospastique d'angine de poitrine dans le contexte de récepteurs b-adrénergiques bloqués, les catécholamines augmenteront le spasme coronaire.

Effets secondaires: diminution de la contractilité myocardique, bradycardie, bloc AV, bronchospasme; nausées, vomissements, diarrhée, faiblesse générale, étourdissements, parfois réactions allergiques. Symptômes possibles de dépression. Avec l'utilisation simultanée d'agents hypoglycémiques - le danger d'hypoglycémie.

ANTAGONISTES DE CALCIUM (BLOCS DE CANAUX DE CALCIUM)

La valeur du calcium dans les fonctions vitales du corps est énorme. Le calcium est nécessaire à la régulation des processus d'excitation et d'inhibition dans les muscles lisses et squelettiques. Provenant de l'environnement externe ou du dépôt intracellulaire sous l'action de divers stimuli, le calcium interagit avec les protéines cytoplasmiques se liant au calcium agissant comme régulateurs.

Pour le cœur et les vaisseaux sanguins, la valeur du calcium est quelque peu différente, ce qui est associé à la prédominance (dans le cœur ou les vaisseaux) de protéines spécifiques de liaison au calcium. Dans les myocardiocytes, il existe une protéine spéciale - la troponine (léiotonine), et dans les myocytes vasculaires lisses, une protéine thermostable dépendante du calcium spéciale est la calmoduline. Selon qu'ils agissent davantage sur la troponine ou la calmoduline, certains inhibiteurs calciques ont un effet plus important sur le cœur et d'autres sur les vaisseaux. Par exemple, un antagoniste du calcium comme VERAPAMIL a un plus grand effet sur le cœur (son effet antiarythmique est très important).

L'effet anti-angineux des médicaments de ce groupe est associé à la fois à leur effet direct sur le myocarde et, surtout, à l'effet sur l'hémodynamique périphérique. Les antagonistes du calcium bloquent son entrée dans la cellule musculaire lisse, réduisant ainsi sa capacité à se contracter. L'effet de ces agents sur les vaisseaux coronaires est caractérisé comme antispastique, en conséquence, le flux sanguin coronaire augmente et, en raison de l'action sur les vaisseaux périphériques, la pression artérielle diminue. Pour cette raison, la postcharge sur le cœur diminue, le flux sanguin dans la zone ischémique s'améliore. Ces médicaments réduisent le travail mécanique du cœur et la demande en oxygène du myocarde, augmentent le nombre de collatéraux. Lors de leur utilisation chez les patients, la fréquence et l'intensité des crises d'angine de poitrine diminuent et la tolérance à l'exercice augmente.

Le plus souvent, la nifédipine est utilisée à cette fin (synonymes: phénygidine, corinfar, cordafène, cordipine, etc.; tab. 0.01).

L'effet se produit en 15-20 minutes et dure 4-6 heures.

Le médicament est inférieur à la nitroglycérine dans la force de l'effet antianginal..

Contrairement au vérapamil, le médicament a une faible activité antiarythmique, réduit considérablement la pression diastolique.

Particulièrement bon pour détendre les vaisseaux coronaires atteints d'angine de poitrine vasospastique. En général, avec cette forme d'angine de poitrine, les antagonistes du calcium sont préférés. En plus de la nifédipine pour le traitement chronique de l'angine de poitrine, des dérivés de nifédipine de deuxième génération créés dans les années 80 sont utilisés: l'isradipine (sinlomir).

Ce groupe de médicaments donne une petite quantité d'effets secondaires: baisse de la pression artérielle, maux de tête, faiblesse musculaire, nausées, constipation. L'utilisation continue de médicaments pendant 2-3 mois conduit au développement d'une tolérance.

Pour l'angine de poitrine avec bradycardie, un dérivé de l'éphédrine est utilisé - OXIPHEDRINE (ildamen, MYOFEDRIN; comprimés de 0,016 chacun). Le médicament a une activité agonistique partielle contre les récepteurs b-1 du cœur, a un effet d'expansion coronaire directe, augmente la contractilité du myocarde sans augmentation excessive de la demande en oxygène. Un autre médicament similaire, NONAHLAZINE, de production nationale, est disponible en comprimés de 0,03 dérivé de phénothiazine. Le médicament a un effet inotrope positif et réduit le tonus des artères coronaires.

Dans le traitement des patients souffrant d'angine de poitrine, un médicament tel que le dipyridamole (carillons), un dérivé de la pyrimidine, trouve également son utilisation. Ce médicament agit sur la microcirculation du sang dans les petits vaisseaux, empêchant l'agrégation plaquettaire, augmente le nombre de collatéraux et l'intensité du flux sanguin collatéral, cependant, il peut provoquer un symptôme de «vol qualifié», en particulier lorsqu'il est administré par voie intraveineuse chez des patients atteints d'athérosclérose coronarienne sévère, car le médicament provoque l'expansion de ces vaisseaux qui ne sont pas affectés par la sclérose. D'autre part, ce médicament est indiqué pour les patients souffrant d'angine de poitrine, et pour diverses raisons, la coagulation sanguine est augmentée..

Des moyens tels que le validol ont un type d'action réflexe. La composition de ce médicament comprend du menthol (solution à 25% de menthol dans l'éther de menthol de l'acide isovalérianique). C'est un agent antianginal faible, a un effet sédatif et un effet vasodilatateur réflexe modéré. Il est indiqué pour les formes légères d'angine de poitrine..

Date d'ajout: 2014-01-03; Vues: 817; violation de copyright?

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